Выходные щипцы

Наиболее часто применяются выходные шипцы, т. е. щипцы на головку, находящуюся в выходе из малого таза, при переднем виде затылочного предлежания.

При влагалищном исследовании определяется, что сагиттальный шов головки находится в прямом размере выхода из малого таза, задний (малый) родничок — впереди, под лоном; крестцовая впадина выполнена, седалищные ости не достигаются.

Если плодный пузырь еще цел, его надо разорвать. При пальпации через переднюю брюшную стенку головка не определяется над входом в таз.

Операция наложения щипцов складывается из четырех моментов.

Техника первого и второго моментов операции описана выше и не представляет особенностей. Щипцы должны быть наложены в поперечном размере выхода из таза, т. е. бипариетально на головку: рукоятка правой ветви должна лечь выше левой.

Если головка не подошла еще затылочным бугром под нижний край лонного сочленения, то акушер, сидя на стуле, делает тракций в направлении кзади (рис. 260).

Как только головка подошла под нижний край лонного сочленения затылочным бугром, тракций производят следующим образом: акушер, сидя на стуле, делает тракций по горизонтальной линии (т. е. вниз), пока затылочный бугор не выйдет из-под лона (рис. 261).

Рис. 260. Тракция в первой позиции по Феноменову.

Рис. 261. Тракция во второй позиции по Феноменову.

После этого акушер встает и выводит головку в щипцах; при этом должно произойти свойственное этому моменту родов движение — разгибание голоеки вокруг точки фиксации, т. е. в области подзатылочной ямки (рис. 262).

Третий момент — выведение в щипцах — осуществляется так: акушер, стоя слева от роженицы, берет рукоятки щипцов в правую руку, медленно и осторожно поднимает их кпереди, описывая дугу в 90°; левой рукой акушер поддерживает промежность, не допуская быстрого прорезывания лобных бугров (рис. 263).

Рис. 262. Тракция в третьей позиции по Феноменову.

Рис. 263. Выведение головки в щипцах.

Можно стать с правой стороны от роженицы, взять рукоятки щипцов в левую руку и выводить головку, защищая промежность правой рукой.

Четвертый момент операции — размыкание и снятие щипцов— осуществляется или при прорезывании головки (что небезопасно), или после ее рождения. Рождение плечиков и туловища плода обычно не вызывает затруднений.

Задний вид -затылочного предлежания является вариантом нормального механизма родов, поэтому надо извлекать головку плода в заднем виде.

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент. Введение ложек. Надо накладывать щипцы (лучше прямые) в поперечном размере выхода из малого таза с тем, чтобы ложки легли на головку плода бипариетально.

Второй момент. Замыкание и пробная тракция. При замыкании щипцов следует несколько опустить их рукоятки, стремясь захватить головку соответственно большому косому ее размеру.

Однако это обычно не удается ввиду препятствия со стороны промежности. Головку ввиду неполного ее сгибания удается захватить в надзатылочно-подбородочном, а чаще надзатылочно-шейном (вертикальном) размере.

Третий момент. Тракций. При тракциях надо стремиться подражать естественному механизму: делать тракций книзу (т.е. на себя почти горизонтально) до того момента, пока область переднего родничка или переднего края волосистого покрова головки не пройдет под лоно.

Если к началу операции головка уже фиксирована областью переднего родничка под лоном, надо осторожно производить тракций кпереди, чтобы вывести область затылка над промежностью — дополнительное сгибание головки (рис. 264).

При этом надо внимательно следить, чтобы головка была хорошо захвачена и щипцы не соскользнули, что грозит значительной травмой промежности и влагалища. После выведения затылка плода над промежностью акушер опускает рукоятки щипцов и выводит из-под лона лоб и подбородок плода (рис. 265).

Четвертый момент. Снятие щипцов. Щипцы снимают после размыкания замка.

Операция наложения щипцов в этих случаях представляется сложной и может быть травматичной. Показания к ней должны быть очень строго обоснованы.

Операция состоит из четырех моментов.

Первый момент. Введение ложек производится, как обычно, в поперечном размере таза.

Второй момент. Замыкание ложек не удается произвести так, чтобы они легли соответственно большому косому размеру головки; их удается наложить обычно соответственно вертикальному размеру головки.

Третий момент. Тракций делают осторожно, на себя, пока область переносицы фиксируется под лоном. Затем производят сгибание головки путем тракций кпереди, пока над промежностью не родится область затылка (рис. 266); после этого рукоятки щипцов опускают кзади и выводят из-под лона личико и подбородок. Четвертый момент. Размыкание замка и снятие ложек только после выведения головки.

Операция наложения щипцов при так называемом переднем виде лицевого предлежания представляет большие трудности и создает угрозу повреждений влагалища и промежности, а также травмы плода; предпринимать ее можно только опытному акушеру, при крайне строгой оценке показаний, при головке на тазовом дне.

Идеальный захват головки соответственно ее большому косому размеру невозможен, так как под лоном нет места для замкнутых рукояток. Головку удается захватить так, что ложки ложатся от уровня основания носа к затылку, т.е. перпендикулярно вертикальному размеру головки.

При введении и замыкании ложек очень важно помнить, что щипцы накладывают не на лицо, а на череп через лицо, и поэтому необходимо приподнять рукоятки кпереди, так как вся масса головки лежит в углублении крестцовой кости.

После замыкания щипцов делают тракций вниз с целью вывести подбородок из-под лона; затем приподнимают рукоятки щипцов кпереди и выводят над промежностью лоб, теменные бугры и затылок.

Таким образом, мы стремимся подражать естественному механизму родов и вывести головку вертикальным ее размером.

После извлечения плода и рождения последа необходимо осмотреть промежность, влагалище и шейку матки при помощи зеркал с целью своевременного выявления и устранения обнаруженных повреждений.

При крайне редких, так называемых задних, видах лицевого предлежания, когда головка опустилась в полость таза (с поворотом подбородка кзади и спинки кпереди), естественное рождение живого доношенного плода невозможно; в этих случаях наложение щипцов противопоказано.

Роды вынужденно заканчивают краниотомией, если головка уже опустилась в полость таза и кесарево сечение невозможно.