Третий период родов — отслоение и выделение последа. Ввиду гемохориального типа плацентации у человека отделение плаценты всегда сопровождается кровотечением, обычно наружным, иногда с образованием ретроплацентарной гематомы.
В настоящее время принято считать, что кровопотеря в третьем периоде родов до 300 мл является физиологической, от 300 до 400 мл — граничащей с патологической, свыше 400 мл — патологической.
Подобное определение характера кровопотери, конечно, условно, так как реакция на кровопотерю зависит от ряда факторов (исходное состояние роженицы, наличие или отсутствие предшествующей кровопотери, осложнения беременности и т. п.).
Этиология, патогенез.
Причины патологии третьего периода родов и раннего послеродового периода разнообразны. Часть из них та же, что и при аномалиях родовых сил, предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Кроме того, нужно указать на следующие этиологические факторы: 1) расстройство сократительной деятельности матки вследствие дистрофических изменений в ее мышечных и нервных элементах, нарушения метаболизма и аномалии развития матки (инфантилизм), двурогая матка и т. п.; 2) неправильные необоснованные действия врача (акушерки); чрезмерное применение веществ, вызывающих сокращение матки, необоснованный наружный массаж ее или форсированные попытки выжимания по Креде неотделившегося или ущемленного в матке последа, потягивание за пуповину с целью извлечения последа; 3) чрезмерное растяжение матки при крупном или гигантском плоде, многоплодии, многоводии.
Сравнительно редко отслоение плаценты нарушается вследствие необычной формы плаценты — очень большой ее величины, прикрепления не только по передней или задней, но и по боковым стенкам матки, наличия добавочных долек плаценты.
Кровотечение при отделении очень большой поверхности плаценты может быть связано с так называемым прогестероновым блоком матки или извращением распространения в матке волн возбуждения.
Термином «прогестероновый блок» матки определяют понижение ее сократительной способности вследствие непосредственного влияния прогестерона на мышцы матки.
К патологии третьего периода родов относятся: 1) кровотечение при разрыве шейки матки; 2) нарушение отслоения плаценты; 3) чрезмерное плотное прикрепление и истинное приращение плаценты; 4) спазм нижнего сегмента матки и ущемление в ней отделившегося последа.
Все эти осложнения третьего периода родов (кроме истинного приращения плаценты и ущемления в матке отделившегося последа) сопровождаются кровотечением.
Основные формы патологии раннего послеродового периода: 1) задержка в матке части околоплодных оболочек или дольки плаценты; 2) гипотония или атония матки; 3) кровотечение вследствие нарушения свертывающей системы крови.
Задержка в матке околоплодных оболочек обычно не осложняется кровотечением, тогда как остальные формы патологии, как правило, сопровождаются им (при задержке дольки плаценты сразу после рождения последа или спустя некоторое время).
Патология последового и раннего послеродового периодов (первые 24 ч после родов) тесно связана этиологически и клинически с патологией беременности и родов.
Так, например, аномалии родовой деятельности (слабость родовых сил, чрезмерно сильные схватки), предлежание плаценты, преждевременная отслойка ее часто обусловливают патологическое течение третьего периода родов и раннего послеродового периода (нарушение процесса отслоения плаценты, кровотечение).
Кровотечение в третьем периоде родов или в раннем послеродовом периоде нередко возникает у рожениц «группы риска». В связи с этим целесообразно вводить им в момент прорезывания головки внутривенно 1 мл метилэргометрипа с глюкозой или 3 ЕД окситонина с изотоническим раствором хлорида натрия внутривенно капельно.
Акушерские кровотечения в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде являются одной из важнейших причин материнской смертности.
К патологии третьего периода родов относятся также плотное прикрепление (placenta adhacrens) и истинное приращение (placenta ассrеta, increta) плаценты.
В анамнезе рожениц с этой патологией часто имеются указания на повторные искусственные аборты, септические заболевания половой системы. При плотном прикреплении плаценты обнаруживают избыточное развитие соединительной ткани и истончение губчатого слоя decidua basalis.
Отслойка плаценты происходит при этом участками, неравномерно (особенно при слабых схватках), что ведет к зиянию сосудов плацентарной площадки (концевые отрезки сосудов не сжимаются, не тромбируются), недостаточной ретракции и контракции маточной мускулатуры, возникновению кровотечения.
Крайне редко наблюдается истинное приращение плаценты (placenta accreta). По данным литературы, оно встречается один раз на 8000 родов и даже еще реже (1 раз на 25 000 родов).
При этой патологии decidua basalis истончена и спонгиозный слой отсутствует; местами ворсинки хориона прикреплены непосредственно к мышечному слою (рис. 221, 222, 223).
|
|
|
|
Если ворсины хориона проникают в мышечный слой матки и даже достигают ее брюшного покрова, эту патологию плаиентаини определяют как placenta increta.
При прорастании матки ворсинами плаценты может произойти самопроизвольный разрыв матки с массивным внутренним кровотечением.
Причиной патологического прикрепления плаценты является также нарушение физиологического равновесия системы гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. Активность гиалуронидазы при истинном приращении плаценты, по данным литературы, в 100—200 раз выше, чем при нормальном ее прикреплении.
Спазм нижнего сегмента матки и ущемление в матке отделившегося последа возникают при неправильном назначении (передозировка) средств, сокращающих матку, чрезмерном массаже. При этой патологии не происходит кровотечения.
