Патологический третий период родов
Диагностика, клиническая картина.
Кровотечение вследствие разрыва шейки матки возникает сразу после родоразрешения (искусственное, оперативное, реже самопроизвольное); матка при этом может быть хорошо сократившейся. Диагноз устанавливается путем осмотра с помощью влагалищных зеркал.
Клиническая картина нарушений отделения плаценты весьма разнообразна в зависимости от формы патологии. Если плацента прикреплена в трубном углу, матка становится мягкой, иногда асимметричной формы; так как плацента полностью не отстаивается, нет и соответствующих признаков ее отделения (Альфельда, Шредера, Кюстнера — Чукалова).
Вместе с тем нарушение отслойки плаценты приводит к появлению кровотечения. Попытка удаления последа с помощью приемов Абуладзе, Эпштейна (рис.224) не дает результатов. Диагноз устанавливается при ручном отделении плаценты.
 |
При этом обнаруживают, что плацента очень велика и прикреплена к передней, боковой и задней стенкам матки, а часть ее расположена в трубном углу матки. Если отделившийся послед ущемляется в матке, выражены признаки его отделения; наружного кровотечения, как правило, нет; выжать послед не удается. При попытке ручного отделения последа (без наркоза) обнаруживают спазм мускулатуры матки в области нижнего ее сегмента; ввести руку в матку невозможно, что подтверждает диагноз ущемления в ней последа. Иная клиническая картина при плотном прикреплении или частичном приращении плаценты: происходит лишь частичное отделение ее от стенки матки, однако полного отслоения не происходит и соответствующие признаки не определяются. |
Рис. 224. Локтевым краем кисти надавливают на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к позвоночнику сразу же над дном матки и предлагают женщине потужиться (способ Эпштейна).
Матка расслабляется, при пальпации она гипотонична; из половых путей выделяется кровь. При наружном массаже, введении окситоцических средств матка то сокращается и кровотечение уменьшается или прекращается, то вновь расслабляется и кровотечение возобновляется.
Попытка выжать послед по Креде (без наркоза, под наркозом) не дает эффекта. Диагноз устанавливается при попытке (под наркозом) ручного отделения плаценты. Если плацента плотно прикреплена к стенке матки (placenta adhacrens), ее с трудом удается отделить.
Если же плаценту отделить от матки не удается, она рвется, пальцы акушера расслаивают мускулатуру матки и возникает кровотечение, достаточно обоснован диагноз частичного приращения плаценты (accreta placentae partialis).
Подозрение на истинное полное приращение плаценты возникает в том случае, когда не появляется никаких признаков ее отслоения ни в первые 30 мин (что бывает в 75—80% всех случаев), ни через 2 ч выжидания, а также нет кровотечения.
Попытка ручного отделения последа (под наркозом), которую предпринимают обычно после 2-часового наблюдения, оказывается безуспешной; плацента не отслаивается, рвется; при форсировании операции пальцы акушера начинают расслаивать мышцы матки, возникает массивное кровотечение.
Диагноз истинного полного приращения плаценты в этом случае следует считать достаточно обоснованным.
Лечение.
При патологии третьего периода родов лечение должно быть индивидуальным; оно зависит от вида патологии.
При ущемлении отделившегося последа надо дать роженице наркоз (закисно-кислородный, эпонтол) и применить прием Креде; при неуспехе производят ручное отделение последа.
Во всех случаях патологии в третьем периоде родов, сопровождающихся кровотечением, нужно строго соблюдать следующие принципы. При выборе метода вмешательства необходимо учитывать исходное состояние роженицы (осложнения беременности, предшествующее кровотечение, экстрагенитальные заболевания, быстрота, объем кровопотери) и ее реакцию на кровопотерю.
Терапия должна проводиться на месте, так как роженица в этом периоде родов нетранспортабельна. При диагнозе разрыва шейки матки необходимо наложить швы.
Если имеются признаки отделения плаценты и кровотечение, возможно применение двуручного приема Абуладзе, создания опоры для матки с помощью кисти (по способу Эпштейна), приема Креде.
Если же признаки отделения плаценты выражены нечетко, то при удовлетворительном состоянии роженицы можно вначале использовать способ Креде без наркоза; при неуспехе дают наркоз.
Врач готовится к ручному отделению плаценты и предварительно поручает акушерке применить прием Креде под наркозом; при неуспехе немедленно производится ручное отделение плаценты.
У рожениц с патологическим течением беременности (токсикоз), анемией вследствие предлежания плаценты, гипохромной анемией, экстрагенитальными заболеваниями (пороки сердца, туберкулез и т. п.) и кровотечением при неотделившейся плаценте следует сразу произвести ручное отделение плаценты, отказавшись от приема Креде.
При истинном приращении плаценты (частичное или полное) необходимо отказаться от внутриматочных манипуляций (опасность перфорации матки!) и срочно ампутировать матку.
Предварительно применяют гемостатические средства (окситонина 3—5 ЕД, питуитрина 3 ЕД, питуитрина М 3 ЕД внутримышечно), переливание крови. Если плацента расположена в нижнем сегменте матки, производят экстирпацию ее.
