Сепсис с метастазами характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах и прежде всего в легких. При этой форме сепсиса обнаружить микробов в крови труднее, чем при сепсисе без метастазов.
Частота поражения легких объясняется тем, что они являются своеобразным фильтром на пути продвижения инфекции. При лимфогенном распространении микробы, продвигаясь из септического очага в половых органах по лимфатическим путям, через грудной проток попадают в венозный ток крови, направляются в правое сердце и легкие.
При гематогенном распространении инфекции исходным пунктом почти всегда является гнойный тромбофлебит, который чаще всего развивается в отводящих путях от матки — верхней или нижней венозной системе с одной, реже с обеих сторон.
Из этого очага микробы нередко вместе с частицами тромбов по венозным сосудам поступают в нижнюю полую вену и правое сердце, а оттуда заносятся в легкие. Микробы или задерживаются легочным фильтром, или, минуя его, поступают в левое сердце и большой круг кровообращения.
Особое значение в отношении метастазирования по большому кругу имеют вторичные очаги в легких, печени и на эндокарде левого сердца, развившиеся в результате метастазов в эти органы.
При сепсисе с метастазами температура часто имеет ремиттирующий или интермиттирующий характер. Наблюдаются озноб, нередко познабливание. По окончании озноба и часто независимо от него отмечаются обильные поты.
Пульс учащен, слабого наполнения. Кожные покровы бледны. Язук сухой. В крови обнаруживаются умеренный лейкоцитоз и значительный сдвиг влево.
В результате распада эритроцитов, вызванного воздействием токсических продуктов микробного и тканевого распада, развивается прогрессирующая анемия, возникает желтуха.
Селезенка увеличивается в размере, она мягка («септическая селезенка»), ее обычно не удается прощупать. Диурез уменьшен, наблюдается бактериурия, в моче белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.
Эти изменения обусловлены или дистрофическими процессами, или метастазами в почках. В зависимости от тяжести заболевания и особенностей генерализации инфекции можно выделить несколько вариантов сепсиса с метастазами: тромбофлебитический, эндокардиальный, перитонеальный.
Наиболее часто наблюдается сепсис, в основе которого лежит гнойный тромбофлебит. Сравнительно простой формой его является сепсис с метастазами только в легких. При этой форме наблюдаются инфаркты, в дальнейшем могут развиться абсцессы легких, гнойные плевриты и т. п.
Тяжелой формой сепсиса является тромбофлебитический вариант с образованием метастазов по большому кругу кровообращения. Из органов большого круга чаще всего поражаются почки (субкан-сулярные абсцессы).
Сравнительно часто метастазы возникают в миокарде, печени, селезенке, в головном мозге, редко в околопочечной клетчатке (паранефральный абсцесс), больших суставах, мышцах, в глазу и пр.
Образование метастазов сопровождается повышением температуры, ознобом, ухудшением общего состояния и появлением соответствующих жалоб.
Наиболее тяжелой формой сепсиса является эндокардиальный вариант — септический эндокардит, отличающийся высокой летальностью. В возникновении его основное значение имеют изменения эндокарда под воздействием токсических или аллергических факторов и оседание на измененном эндокарде микробов, поступающих в ток крови при бактериемии.
Важная роль в поражении эндокарда принадлежит сенсибилизации, которая может развиться в процессе послеродовой инфекции, особенно при затяжном ее течении. При септическом эндокардите, почти как правило, поражаются клапаны и, редко, пристеночный эндокард.
Клапаны подвергаются некрозу и изъязвлению; на поверхности их образуются тромботические наложения, в большом количестве имеются микробы.
Тромботические массы рыхлые, легко отрываются и служат источником эмболии в различные органы и ткани. Чаще всего встречается эндокардит левого сердца, в основном возникающий вторично — при наличии ревматического порока.
Правое сердце (почти исключительно трехстворчатый клапан) преимущественно поражается первично. При эндокардиальном варианте клиническая картина в значительной мере зависит от бактериемии и эмболии.
Бактериемия — частое явление при септическом эндокардите и обнаруживается сравнительно легко.
При эндокардитах правого сердца метастазы чаще всего образуются в легких и почках; при эндокардитах левого сердца наиболее часто наблюдаются абсцессы и инфаркты почек, инфаркты селезенки, нередко отмечаются эмболия сосудов мозга, кровоизлияния, мепингоэнцефалиты и энцефалиты.
Симптомы со стороны сердца мало характерны. Обращает на себя внимание пульс — частый, мягкий, иногда аритмичный.
С развитием эндокардита тахикардия увеличивается; нередко появляется диастолический шум на аорте; мягкий систолический шум на верхушке, который часто наблюдается при сепсисе, усиливается, становится грубым. На коже, иногда на соединительной оболочке глаз возникают петехии.
В терапии главным является назначение антибиотиков в больших дозах. Заслуживает внимания ристомнцина сульфат, обладающий свойством накапливаться на эндокарде и в легких.
Клиническая картина перитонеального сепсиса имеет ряд особенностей. Температура нередко носит интермиттирующий характер, наблюдаются повторные приступы озноба. Болезненности в большинстве случаев не отмечается.
Тошнота и икота часто отсутствуют, иногда нет вздутия живота, нередко имеются профузные септические поносы. При перитонеальном сепсисе могут быть метастазы, в первую очередь в легкие. На вскрытии отличительным признаком перитонеального сепсиса является гиперплазия пульпы селезенки.
При исходе сепсиса в выздоровление состояние больной постепенно улучшается. В финальной стадии заболевания общее состояние резкоухудшается, наступают помрачение сознания, бред, истощение больной увеличивается, нередко появляются септические поносы.
Озноб обычно становится реже. Прогностически плохими признаками являются внезапное учащение пульса и одновременное снижение температуры (перекрест температурной и пульсовой кривых), падение количества лейкоцитов в крови.
Применение антибиотиков отразилось на клинической картине и течении сепсиса. Чаще, чем в прошлом, отмечается позднее начало его (спустя 2 нед и более после родов), чаще встречается продолжительный (затяжной) сепсис.
При длительном заболевании возрастает опасность возникновения септического эндокардита; чаще наблюдаются поздние осложнения в виде инкапсулированных абсцессов и пр.
