В первые часы послеродового периода происходит значительное тоническое сокращение матки; на фоне повышенного тонуса возникают периферические сокращения ее мускулатуры (последовые схватки), способствующие значительному уменьшению размеров матки.
Стенки ее утолщаются, она приобретает шарообразную форму, слегка сплюснутую спереди назад. Дно матки в начале послеродового периода находится на 12—15 см выше лона, длина полости (от наружного зева до дна) достигает 15—20 см; толщина стенок в области дна — 4—5 см, а по направлению к нижнему сегменту уменьшается.
Поперечный размер матки непосредственно после родов 12—13 см, масса — 1000 г. Передняя и задняя стенки полости матки прилегают одна к другой.
Сокращения матки происходят с убывающей силой в направлении от дна матки к нижнему ее отделу. Сократительная способность нижнего сегмента и шейки матки значительно меньше выражена, поэтому нижний отдел матки истонченный и дряблый.
Влагалищная часть шейки матки свисает во влагалище широким раструбом, края се истончены, часто с боковыми разрывами и поверхностными повреждениями (надрывы). Непосредственно после родов диаметр внутреннего зева равен 10—12 см; через зев в полость матки можно ввести руку.
Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность; на ней местами остаются частицы децидуальной оболочки и сгустки крови; в области плацентарной площадки много тромбов, закупоривающих просвет сосудов.
На внутренней поверхности матки имеются остатки желез (донные отделы), из которых впоследствии регенерирует эпителиальный покров матки и восстанавливаются функционирующие железы эндометрия.
Процесс инволюции (обратное развитие) матки происходит быстро. В результате сократительной деятельности мускулатуры размеры матки уменьшаются.
О степени сокращения матки можно судить по уровню стояния ее дна. В течение первых 10—12 дней после родов дно матки опускается ежедневно приблизительно на 1 см.
На 1—2-й день дно матки находится на уровне пупка (в связи с повышением тонуса дно матки стоит выше, чем тотчас после родов), а при переполнении мочевого пузыря — выше пупка.
Измерение сантиметровой лентой показывает, что на 2-й день дно матки располагается выше лонного сочленения на 12—15 см, на 4-й — на 9—11 см, на 6-й — на 9—10 см, на 8-й — на 7—8 см, на 10-й — на 5—6 см или на уровне лона.
К концу 6—8-й недели после родов величина матки соответствует размерам небеременной матки (у кормящих даже может быть меньше). Масса матки к концу первой недели уменьшается больше чем на половину (350—400 г), а к концу послеродового периода составляет 50—60 г.
Так же быстро формируются внутренний зев и канал шейки матки. Если тотчас после родов внутренний зев был проходим для кисти рук (рис. 117), то через 24 ч он пропускает два пальца, а через 3 дня едва проходим для одного пальца (рис. 118).
|
|
|
Формирование зева происходит вследствие сокращения циркулярной мускулатуры, окружающей внутреннее отверстие канала шейки матки.
К 10-му дню после родов канал полностью сформирован, но наружный зев проходим еще для кончика пальца. Закрытие наружного зева завершается полностью на 3-й неделе после родов, причем он приобретает щелевидиую форму.
Таким образом, формирование шейки матки и ее канала происходит по направлению сверху вниз.
В результате сокращения матки и круговых мышц, расположенных вокруг внутреннего зева, обозначается граница между верхним и нижним сегментами матки. Дно ее в первые дни послеродового периода соприкасается с внутренней поверхностью брюшной стенки, между телом и шейкой матки образуется угол, открытый кпереди (anteflcxio uteri).
В последующие дни дно матки нередко отклоняется кзади, чему способствуют расслабление связочного аппарата и лежание родильницы на спине. В первые дни после родов подвижность матки повышена, что объясняется растяжением и недостаточным тонусом ее связочного аппарата.
Матка легко смещается вверх и в стороны, особенно при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. Уменьшение размеров и массы матки происходит в результате ее сокращений и возникающих при этом морфологических изменений.
Сокращающаяся мускулатура сдавливает стенки кровеносных и лимфатических сосудов; просвет сосудов суживается, многие из них закрываются и подвергаются облитерации. Возникающая при этом аиемизация приводит к понижению питания мышечных элементов и соединительной ткани.
Сложные изменения происходят в протоплазме и ядрах мышечных волокон, многие из них подвергаются регрессу, распаду и резорбции. В результате исчезают гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов, возникшие во время беременности.
Одновременно отмечаются заживление внутренней (раневой) поверхности матки и постепенная регенерация элементов, образующих эндометрий. Под влиянием протеолитических ферментов происходят распад и отторжение задержавшихся в матке частиц отпадающей оболочки (dccidua) и сгустков крови.
Этому способствуют лейкоциты, массовая миграция которых из глубоких слоев матки возникает в первые дни послеродового периода. В результате отторжения обнажаются более глубокие слои, содержащие донные остатки желез слизистой оболочки матки.
Из эпителия этих остатков происходит регенерация эпителиального покрова матки (эпителизация раневой поверхности). Во время заживления раневой поверхности в ней образуется вал из лейкоцитов (грануляционный вал), препятствующий проникновению микробов из полости в стенку матки.
Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается обычно к 9—10-му дню, восстановление слизистой оболочки матки — на 6—7-й неделе, а в области плацентарной площадки — на 8-й неделе после родов.
Быстрота инволюции может зависеть от ряда причин: общего состояния, возраста женщины, особенностей течения беременности и родов, кормления грудью и т. д.
Инволюция замедлена у ослабленных и многорожавших женщин, у первородящих старше 30 лет, после патологических родов, при неправильном режиме в послеродовом периоде. У кормящих женщин матка сокращается значительно быстрее, чем у некормящих.
Вопрос о проникновении микробов в полость матки при физиологическом течении послеродового периода окончательно не решен. Большинство исследователей полагают, что микробы, попадающие в полость матки, не проникают в ткани (грануляционный вал) и заболеваний не вызывают.
По мнению некоторых авторов, полость матки при нормальном течении пуэрперального периода свободна от микрофлоры. К 3-й неделе в полости матки микробов нет.
В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения — лохии (от греч. lochia — роды), представляющие собой по существу раневой секрет.
Характер лохий в течение послеродового периода меняется в соответствии с происходящими процессами очищения и заживления внутренней поверхности матки. В первые дни лохии наряду с распадающимися частицами децидуальной ткани содержат значительную примесь крови; при микроскопическом исследовании отмечается преобладание эритроцитов (lochia rubra s. cruenta) (рис. 119a).
|
|
|
С 3—4-го дня лохии приобретают характер серозно-сукровичной жидкости (lochia serosa) с преобладанием лейкоцитов (рис. 119б).
К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Постепенно уменьшается и количество лохий; с 3-й недели они становятся скудными (содержат примесь слизи из шеечного канала.
На 5—6-й неделе выделения из матки прекращаются. С первых дней послеродового периода в лохиях обнаруживаются микроорганизмы, в том числе и кокковая флора (стафилококки, стрептококки). Среди стафилококков и стрептококков встречаются и патогенные штаммы.
Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500—1400 г, реакция их щелочная, запах специфический (прелый). При замедленной инволюции матки выделение лохий затягивается, примесь крови держится дольше.
При закупорке внутреннего зева сгустком крови или в результате перегиба матки может возникнуть скопление лохий в полости матки — лохиометра.
