Для слабости родовой деятельности (dolores debiles) характерны недостаточная сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание шейки матки, раскрытие зева и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения наблюдаются, несмотря на правильные соотношения между размерами плода и таза.
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности.
Этиология.
Различают первичную слабость родовой деятельности, которая проявляется с началом родов, и вторичную; последняя возникает после некоторого периода нормальной, регулярной родовой деятельности.
Более редко наблюдается инерция матки — наиболее тяжелая форма слабости родовой деятельности; при ней редкие и слабые вначале схватки совсем прекращаются и сглаживания и раскрытия зева не происходит.
Слабость родовой деятельности чаще встречается у первородящих (особенно старше 30 лет), чем у повторнородящих. Слабость потуг также может быть первичной и вторичной.
Первичная слабость потуг наблюдается главным образом у повторнородящих с чрезмерно растянутыми, расслабленными брюшными мышцами, при ожирении, грыжах белой линии, отвислом животе. У первородящих первичная слабость потуг может возникнуть при инфантилизме, отрицательных эмоциях, изредка при нарушении иннервации передней брюшной стенки.
Первичная слабость родовой деятельности возникает обычно у беременных с гипотонусом матки. Важное значение в этиологии ее имеет недостаточность импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих сократительную деятельность матки, а также неспособность ее воспринять эти импульсы или ответить на них достаточно мощными сокращениями миометрия.
Наряду с указанными выше общими причинами играют роль следующие факторы: снижение концентрации ацетилхолина, питоцина к в то же время повышение активности холинэстеразы и питоциназы крови, деформация (огрубение, уплотнение, а иногда и коллагенизирование) аргирофильных чехлов мышечных клеток.
При первичной слабости родовой деятельности (схваток) в течение некоторого времени могут возникать так называемые предварительные (прелиминарные) схватки. Эти схватки регулярны, но редки и слабы; они отличаются от родовых тем, что не вызывают ни сглаживания шейки матки, ни раскрытия маточного зева.
Вторичная слабость родовой деятельности наблюдается, как правило, на фоне нормального тонуса матки. Схватки вначале носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, становятся реже и короче.
Раскрытие зева, достигнув 4—6 см, дальше не прогрессирует и поступательное движение плода по родовому каналу прекращается. Подобная аномалия родовой деятельности наблюдается значительно реже, чем первичная ее слабость.
Этиологические факторы вторичной слабости родовой деятельности те же, что и первичной. Однако на первое место выступают причины механического характера — несоответствие между размерами плода и таза (анатомически и клинически узкий таз, поперечное и косое положение плода, наличие опухоли в малом тазу), стеноз влагалища.
Кроме того, вторичная слабость родовой деятельности может наступить при нарушении механизма ритмического разрушения ацетилхолина.
Течение родов.
При первичной слабости схваток оно имеет ряд особенностей: значительно увеличивается длительность родов, воды нередко изливаются несвоевременно.
Эти особенности обусловливают замедленное продвижение плода по родовым путям, опасность родовой травмы (ишемия, некроз, образование мочеполового свища), асфиксии, родовой травмы плода; в третьем периоде родов часто возникают кровотечения.
Родовой процесс при вторичной слабости родовой деятельности может сопровождаться теми же осложнениями, что и при первичной ее слабости: чрезмерной длительностью, инфекцией, родовой травмой, асфиксией и внутричерепной травмой плода.
Диагностика.
Диагноз слабости родовой деятельности может быть поставлен лишь после тщательного наблюдения за роженицей в течение 5—6 ч, при слабости потуг — в течение 1 ч, а также повторного влагалищного исследования.
В дифференциально-диагностическом отношении важно исключить ригидность шейки матки вследствие структурных ее изменений и дискоординированную родовую деятельность.
Лечение.
Терапия первичной слабости родовой деятельности основывается прежде всего на правильном определении ее причины и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов борьбы с ней.
Большое профилактическое значение имеет хорошо проведенная психопрофилактическая подготовка к родам и физкультура во время беременности. Так, средняя длительность родов в группе прошедших психопрофилактическую подготовку значительно сокращается: у первородящих— до 15 ч, у повторнородящих — до 10 ч.
При эффективной психопрофилакической подготовке к родам у беременной снимаются страх перед родами, негативные следовые реакции, тревога за исход родов. Если чувство страха, беспокойства все же значительно выражены, целесообразно назначение роженице седативных (транквилизирующих) средств, например, триоксазина по 0,3 г 2—3 раза в день.
Для сохранения спокойствия, уравновешенности роженицы необходимо, чтобы весь персонал родильного дома был внимательным и чутким.У рожениц с многоводней и продольным положением плода (плодов) целесообразно для предупреждения слабости родовой деятельности искусственно вскрыть плодные оболочки (выше нижнего их полюса и при медленном излитии вод) при условии сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева не менее чем на 6 см.
Следует обеспечить роженице регулярное (4—5 раз в сутки) полноценное питание: свежее молоко, кефир, творог, сметану, неострые сыры, овощной или молочный суп, отварное мясо, рыбу, каши — гречневую, овсяную, фрукты, мед, витамины С и В1.
Необходим контроль за систематическим опорожнением мочевого пузыря; катетеризация мягким катетером допустима только в случае невозможности самостоятельного мочеиспускания.
При отсутствии дефекации в течение суток ставят очистительную клизму. При длительном прелиминарном периоде эффективно применение электроанальгезии.
При длительных, затянувшихся родах обеспечивают роженице отдых (сон), если нет срочных показаний к родоразрешению — асфиксии плода, угрозы чрезмерного прижатия мягких тканей родовых путей и т. п.
Назначение утомленной роженице без предшествующего отдыха повторной стимуляции родовой деятельности может еще более осложнить течение родов.
В последнее время успешно применяют для лечебного акушерского наркоза естественные метаболиты организма (оксибутират натрия — натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты) и стероидный гормон — предион (виадрил Г).
Наркоз назначают утомленным роженицам при сглаживании шейки матки и раскрытии маточного зева не меньше чем на 2—3 см.
С целью премедикации вводят 1 мл 2% раствора промедола (резко утомленным роженицам) или 1 мл дипразина (пипольфена) внутримышечно, 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно. Последние вещества применяют у рожениц с менее выраженным утомлением и более частыми болезненными схватками.
Через 15—20 мин после премедикации вводят раствор оксибутирата натрия (при нормальном артериальном давлении) или предиона (при гипертонии). Оксибутират натрия вводят внутривенно медленно (в течение 5—10 мин) в количестве 20 мл 20% раствора (4 г сухого вещества), разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы, предион — 30 мл 2,5% раствора (1 г чистого вещества), растворенного в 40 мл 5% раствора глюкозы.
Сон наступает (без периода возбуждения) через 3— 8 мин после введения препарата. Во время сна схватки продолжаются, иногда даже нормализуются. Вредного влияния этого наркоза на плод не установлено.
Продолжительность наркотического сна в среднем 2 ч при применении предиона и 2½ ч при применении оксибутирата натрия.
У значительного большинства рожениц родовая деятельность после пробуждения нормализуется; эффективность наркоза возрастает, если его дают своевременно, до чрезмерного утомления роженицы.
Возможно также и применение наркоза с эфиром, который подается из наркозного аппарата в смеси с кислородом. Концентрация эфира во вдыхаемой смеси 5—6 об. %. Длительность подачи смеси 40—60 мин; обычно роженица спит после прекращения наркоза еще 1—1½ ч.
Диагностика.
Слабость родовой деятельности можно распознать, как указано выше, лишь после некоторого периода (4—6 ч) тщательного наблюдения; после этого возникают показания (если нет признаков переутомления роженицы) к стимуляции родовой деятельности.
При решении вопроса о стимуляции родовой деятельности необходимо учитывать выраженность «зрелости» (готовность к родам) шейки матки.
Различают четыре степени состояния шейки матки: «незрелая», когда шейка матки размягчена только по периферии или плотноватая, влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, нижний сегмент не разрыхлен, шейка располагается в стороне от проводной оси таза; переходные состояния «созревающая» и «неполностью созревшая» шейка, когда прогрессирует ее размягчение и влагалищная часть укорачивается, и «зрелая» шейка, характеризующаяся полным ее размягчением, истончением стенок, значительным (до 3—2 см) укорочением влагалищной части, проходимостью канала шейки для пальца и более, расположением наружного зева на уровне седалищных остей.
Одной из причин возникновения аномалий родовой деятельности нередко является преждевременное излитие вод.
В соответствии с приведенными данными рекомендуется следующая тактика при преждевременном излитии вод: а) если шейка матки достаточно «зрелая» и нет четких данных о возможности возникновения аномалии родовой деятельности, стимуляцию родов следует начинать не позже чем через 6 ч после излития вод; б) при указании на инфантилизм, переношенную беременность, у первородящих старше 30 лет, при тазовом предлежании, если шейка «зрелая, стимуляцию следует начинать сразу после излития вод; в) при «незрелой» шейке матки необходимо провести мероприятия по подготовке к родам (введение эстрогенов, витаминов, кальция).
Противопоказания к стимуляции родовой деятельности: наличие несоответствия между размерами плода и таза (анатомически и выраженный клинически узкий таз), наличие рубца на матке после кесарева сечения, вылущения миоматозного узла, операции по поводу перфорации матки, при симптомах угрожающего разрыва матки, предшествовавших тяжелых септических заболеваний половых органов.
В процессе ведения родов, осложнившихся слабостью родовой деятельности, необходимо систематическое врачебное наблюдение за состоянием роженицы и плода с тем, чтобы своевременно выявить развитие инфекции, прижатие мягких тканей родовых путей, признаки асфиксии плода.
Терапевтические мероприятия должны основываться на данных этих наблюдений.
Заслуживает внимания следующий способ лечения слабости родовых схваток, в особенности при «незрелой» шейке матки: инъекции в заднюю губу шейки матки 2 мл 0,1% раствора эстрадиолдипропионата вместе с 0,5 мл наркозного эфира, двукратное внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора глюконата кальция и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Применение эстрогенов целесообразно лишь при слабой родовой деятельности на фоне гипотонуса матки, когда необходима сенсибилизация матки к сокращающим ее средствам (например, окситоцин и др.).
При отсутствии эффекта через 1—2 ч после введения этих веществ назначают дробные дозы гифотоцина (питуитрина М) (по 0,15 г последовательно через 30 мин, до 6 раз), а также ингаляцию кислорода (каждые 30 мин по 5 л).
Для повышения эффективности стимулирующих средств целесообразно одновременно с ними назначать аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ) и лидазу. АТФ играет важную роль в обменных процессах и сократительной деятельности мускулатуры матки.
При дефосфорилировании АТФ, происходящем под влиянием аденозинтрифосфатаз, освобождается в значительных количествах свободная энергия, накопленная в ее фосфатных связях.
Эта энергия используется в мышцах для осуществления механической работы, а также для синтетических процессов (белка и других веществ). АТФ вводят внутримышечно (одновременно с глюкозой) в количестве 1 мл 1 % раствора.
Лидазу вводят в толщину шейки матки в начале периода раскрытия вместе с новокаином (64 УЕ лидазы растворяют в 50 мл 0,25% раствора новокаина).
Лидазу целесообразно применять и в периоде изгнания, особенно при тазовом предлежании плода, при наложении щипцов. В этих случаях лидазу вводят (64—128 УЕ в 5—10 мл 0,5% раствора новокаина) в ткани промежности к сухожильному центру.
Если перечисленные средства неэффективны, показано применение окситоцина. Окситоцин — синтетический препарат, не содержащий вазопрессорной субстанции. Усиление сокращения мускулатуры матки связано с влиянием окситоцина на мембраны клеток миометрия; он способствует усилению проницаемости мембраны для ионов калия, понижению ее потенциала и повышению возбудимости.
По действию на матку синтетический окситоцин равноценен препаратам задней доли гипофиза — питуитрину Р и М. Для внутривенного введения 1 мл синтетического окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы; раствор вводят капельно начиная с 6—8 капель в минуту.
Для установления хорошей родовой деятельности количество капель постепенно увеличивают (каждые 5—10 мин на 5 капель, но не более 40 капель в минуту). Вливание окситоцина продолжают в течение всего родового акта, включая последовый период (для предупреждения гипотонии матки!) и первые 10—15 мин раннего послеродового периода.
Введение окситоцина целесообразно сочетать со спазмолитическими и анальгетическими средствами: апрофеном (1 мл 1% раствора в шейку матки), промедолом (1 мл 2% раствора подкожно), эстоцином (2 мл 1% раствора внутримышечно, можно повторно через 3—4 ч).
При введении окситоцина необходимо систематическое наблюдение врача, так как чувствительность к нему индивидуальна и возможно наступление бурной родовой деятельности уже после введения 1 ЕД препарата.
Применение слабых концентраций раствора, минимальная начальная скорость его подачи (5—8 капель в минуту), широкое применение спазмолитических средств позволяют у подавляющего большинства рожениц предупредить возникновение чрезмерно сильной родовой деятельности. Эффективность окситоцина при слабой родовой деятельности очень высока — 91,4% положительных результатов. Процент мертворождасмости и ранней детской смертности составляет 6,6%.
При отсутствии эффекта от введения окситоцина и утомлении роженицы ей предоставляется отдых путем дачи акушерского наркоза. После этого повторно вводят окситоцин.
Если у первородящей в возрасте старше 30 лет или у роженицы с отягощенным анамнезом (мертворождения, ранняя детская смертность, длительное бесплодие и др.) отсутствует эффект после первой дозы окситоцина, возникает вопрос о родоразрешении, при соответствующих условиях, путем кесарева сечения. В последние годы для стимуляции родовой деятельности применяют также простагландины.
Слабость схваток иногда сочетается со слабостью потуг (первичная и вторичная); причины ее указаны выше. Роды при слабости потуг осложняются удалением периода изгнания, что создает опасность как для матери (инфекции, травма), так и для плода (асфиксия).
Лечение слабости потуг при наличии страха, беспокойства роженицы заключается в назначении седативных средств (например, 1 таблетка триоксазина). При слабости родовой деятельности (особенно вторичной) применяют также ветразин; противопоказания те же, что и к окситоцину.
Вводят встразин подкожно или внутримышечно начиная с 1 мл 1% раствора; при необходимости через 30—40 мин дополнительно делают инъекцию 1 —1,5 мл 1% раствора; допустимо повторное ведение препарата в той же дозе через 1½—2 ч.
 |
С целью стимуляции потуг применяют также окситоцин внутривенно, как указано выше или одномоментно: медленно внутривенно вводят 0,2 мл (1 ЕД) окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Последний способ может быть применен только при полном раскрытии маточного зева и наличии условий для быстрого влагалищного родоразрешения. При несостоятельности брюшного пресса целесообразно создать искусственную опору жизоту с помощью бинта Вербова (рис. 199). Бинт затягивают во время потуг и ослабляют в промежутке между ними. |
При безуспешности указанных выше мероприятий и наличии показаний (асфиксия плода, угроза прижатия мягких тканей родовых путей, заболевания матери) накладывают акушерские щипцы или применяют вакуумэкстракцию плода.
Терапия вторичной слабости родовой деятельности. Как указано выше, вторичной слабостью родовой деятельности является такая ее аномалия, когда после периода длительной хорошей родовой деятельности она становится слабой.
Подобная аномалия наблюдается чаще всего в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания.
Если вторичная слабость родовой деятельности наступи та в периоде раскрытия шейки матки или в начале периода изгнания, то при отсутствии срочных показаний к родоразрешению роженице необходимо предоставить отдых (акушерский наркоз, медикаментозный сон).
Если родовая деятельность после сна остается слабой, назначают стимуляцию ее (окситоцин, простагландин, ветразин). При ригидной шейке применяют спазмолитические средства, парацервикальную новокаиновую анестезию.
В периоде изгнания, если головка стоит в узкой части полости малого таза или в его выходе, вводят под кожу 0,5—1 мл питуитрина. Если промежность высокая или ригидная, производят срединную перинеотомию.
Важное значение имеет регулярное питание роженицы. Необходимо также с целью снижения гипоксии и родовой травмы плода регулярное вдыхание роженицей кислорода, систематическое проветривание помещения.
При угрозе или начинающейся внутриутробной асфиксии плода применяют триаду Николаева (глюкоза, кислород, сигетин — 2 мл 2% раствора внутривенно), метод Хмелевского (хлорид кальция, гчюкоза, витамины С и B1). При очень плотных оболочках вскрывают их.
Если указанные выше средства не дают эффекта и нет признаков асфиксии, ущемления мягких тканей родовых путей, применяют питуитрин, окситоцин, бинт Вербова.
Если же асфиксия нарастает, возникает угроза инфекции, производят (при наличии соответствующих условий) влагалищные родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец.
Кесарево сечение при наличии признаков инфекции противопоказано. Показания к этому вмешательству при узком тазе, поперечном положении плода должны быть определены до наступления вторичной слабости схваток и развития признаков инфекции. Стимуляция родовой деятельности в подобных случаях противопоказана.
