Почти все предложенные модели щипцов могут быть разделены на четыре типа,
причем устройство их отражает принципиальное отношение к этой операции тех или
других акушеров.
Основные типы щипцов: 1) русские, 2) английские, 3) французские, 4)
немецкие.
Русские щипцы Лазаревича (рис. 251), Гумилевского (рис.
252) не имеют тазовой кривизны, они прямые. В отличие от них другие три
типа щипцов имеют две кривизны: головную и тазовую; ветви перекрещиваются.
Основная модель щипцов, применяемая у нас до настоящего времени,— это щипцы
Симпсона (рис. 253) в видоизменении Феноменова.
|
|
Щипцы состоят из двух ветвей — правой и левой. Каждая ветвь
(ramus) имеет три части: ложку (cochlear), замок (pars juncturae),
рукоятку (manubrium). Общая длина инструмента 35 см; длина рукоятки с
замком 15 см, ложки — 20 см.
Ложка щипцов окончатая, окно овальной формы; длина его 11 см, ширина 5
см, оно окаймлено ребром (верхнее и нижнее при положении инструмента на
столе).
Ложка имеет так называемую кривизну для головки и тазовую кривизну
(искривление по плоскости).
Верхушки ложек при замыкании щипцов находятся на расстоянии 2,5 см;
расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при
замыкании щипцов 8 см (большой поперечный размер головки до конфигурации
ее 9 см). |
Рис. 251. Прямые акушерские щипцы Лазаревича.
Если положить сложенные щипцы на стол, то верхушки ложек находятся выше
плоскости стола на 7,5 см. Ветви сходятся между собой в замке; расстояние между
ними в части, ближайшей к замку, таково, что можно поместить один палец.
|
|
Замок в щипцах Симпсона — Феноменова весьма прост;
на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь.
Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, плоская,
а наружная — ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук
хирурга.
На наружной поверхности рукояток близ замка находятся так называемые
крючки Буша. Масса инструмента около 500 г. Ветви щипцов различают по
следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка сверху, на
правой — снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если
положить щипцы на стол) на левой ветви обращены влево, на правой — вправо;
3) левую ветвь берут в левую руку и вводят в левую половину таза; правую
ветвь берут в правую руку и вводят в правую половину таза.
Действие щипцов. Из определения операции наложения щипцов
вытекает, что основное их действие — влекущее.
|
Рис. 252. Акушерские щипцы Гумилевского. а —в обычном положении; б — со
смешенными ветвями.
Щипцы при захватывании головки плода и влечении за рукоятки заменяют vis a
tergo (действующая с тыла сила давления).
При этом головка подвергается известному сжатию; однако сжатие является
нежелательным, осложняющим моментом и должно быть незначительным. Большее или
меньшее сжатие головки зависит от того, правильно ли наложены щипцы (при
затылочном предлежании бипариетально) и соответствует ли механизму родов
направление влечения.
При извлечении головки плода щипцами следует стремиться подражать механизму
родов, но не вращать насильственно головку с помощью щипцов. Ошибочным и опасным
для жизни плода (переломы костей черепа, кровоизлияние в мозг) является
чрезмерное сжатие головки в щипцах.
|
|
Сила, которая необходима для операции наложения щипцов, не
может быть точно определена, однако следует считать, что это сила, которую
может применить один человек; применение чрезмерной силы, тем более двух
человек, очень опасно и должно быть категорически отвергнуто.
Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов
достаточно иметь две: 1) отечественные прямые щипцы Лазаревича (образца
1887 г.) или Гумилевского, 2) английские щипцы Симпсона, видоизмененные Н.
Н.Феноменовым.
Показания к наложению щипцов могут быть объединены в следующие
основные группы: 1) показания со стороны плода (асфиксия, угроза родовой
травмы); 2) показания со стороны роженицы: а) недостаточность родовой
деятельности, б) заболевания сердечно-сосудистой системы, в) заболевания
дыхательных путей, почек, г) тяжелая нефропатия,
эклампсия. |
Рис. 253. Акушерские щипцы Симпсона—Феноменова (а) и Негеле (б).
Наиболее часто наложение щипцов применяется при недостаточности родовой
деятельности, связанной с ней чрезмерной длительностью родового акта, угрозе
травматизации и инфекции роженицы, травматизации и асфиксии плода.
Если сердцебиение плода замедляется до 100 в минуту и меньше и не
выравнивается между потугами или, наоборот, стойко учащается до 160 в минуту и
больше, это свидетельствует об угрозе внутриутробной асфиксии плода.
Акушер должен стремиться немедленно выяснить причину этого путем тщательного
общего обследования и влагалищного исследования роженицы. Если констатируется
выпадение пуповины плода и есть условия для наложения щипцов, надо срочно их
наложить, так как опасность для жизни плода огромная.
Причиной асфиксии плода может быть также преждевременная отслойка плаценты,
обвитие пуповины вокруг шеи, короткость пуповины, нарушение кровообращения и
газообмена у плода, интоксикация матери и др. Во всех этих условиях показано
срочное родоразрешение, при соответствующих условиях — наложение щипцов.
В редких случаях кровотечение из влагалища после излитая вод объясняется
разрывом пупочных сосудов при так называемом оболочечном прикреплении пуповины.
Сердцебиение плода ускорено, он может очень скоро погибнуть вследствие
кровопотери.
Для спасения жизни плода показано срочное родоразрешение, а при наличии
соответствующих условий — операция наложения акушерских щипцов. Наличие того или
другого заболевания сердечно-сосудистой системы у матери с нарушением
компенсации является показанием к применению щипцов.
Поэтому если у женщины во время беременности была констатирована склонность к
декомпенсации, а в родах наблюдаются одышка, лабильность пульса, некоторый
цианоз губ, ногтей и особенно застойные явления в легких, то показано
родоразрешение путем наложения щипцов.
Наложение полостных или выходных щипцов показано также при гипертонической
болезни у рожениц. Наряду с этим акушер должен всегда помнить, что у таких
рожениц в третьем периоде родов или вскоре после них возможно развитие тяжелого
коллапса, а в послеродовом периоде — декомпенсации.
При заболеваниях дыхательных путей, почек, тяжелых формах туберкулеза
гортани, пневмониях второй период родов должен быть максимально укорочен; в этих
случаях возникают настойчивые показания к наложению щипцов. Эта операция
показана и при нефрите с нарушением общего состояния.
При терапии эклампсии и предэклампсии в настоящее время следует
придерживаться в основном консервативного направления. Однако вполне рационально
применение бережных методов родоразрешения, таких как выходные щипцы; конечно,
может быть применена и более сложная операция наложения полостных щипцов, если в
процессе родов возникает угроза асфиксии плода.
Условия для наложения щипцов: 1) тщательная оценка общего состояния
роженицы и течения родов; 2) полное раскрытие маточного зева; 3) стояние головки
плода в выходе или полости малого таза; 4) правильное соотношение между
размерами малого таза и головкой плода; 5) соответствие размеров головки плода
средним размерам головки доношенного или близкого к доношенному плода; 6) живой
плод; 7) плодный пузырь должен быть вскрыт.
