Наложение щипцов состоит из четырех моментов: 1) введение
ложек щипцов; 2) замыкание щипцов и пробная тракция; 3) тракция; 4) снятие
щипцов.
Первый момент. Акушер левой рукой разводит половую щель и вводит во
влагалище вдоль левой его стенки четыре пальца правой руки; если края наружного
маточного зева еще сохранились, надо хорошо определить щель между краями зева и
головкой.
Затем тремя пальцами левой руки берут (как писчее перо) за рукоятку левую
ветвь щипцов и приподнимают рукоятку кпереди и к правому паховому сгибу роженицы
так, чтобы верхушка ложки щипцов вошла в половую щель соответственно ее
продольному (переднезаднему) диаметру.
Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложку вводят в половую
щель, подталкивая ее нижнее ребро I пальцем правой руки и под контролем пальцев,
введенных во влагалище (рис. 254).
 |
|
Ложка должна скользить между II и III пальцами. При
правильном введении ложка должна лечь так, чтобы головная кривизна щипцов
не захватила край зева и хорошо прилегла к периферии головки; введение
правой руки акушера имеет целью контролировать продвижение ложки.
По мере продвижения ее в родовые пути рукоятка щипцов должна
приближаться к средней линии и спускаться кзади. Оба эти движения должны
совершаться плавно и осторожно под контролем 4 пальцев правой руки,
введенных во влагалище.
Когда левая ложка хорошо легла на головку, рукоятку передают
ассистенту, который держит ее из-под правой ноги роженицы.
|
Рис. 254. Введение левой ветви акушер
ских шипиов (первый момент операции)
После этого акушер правой рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой
руки во влагалище вдоль правой его стенки; если край наружного маточного зева
еще сохранился, надо ясно определить щель между ним и головкой.
Дальше берут (как писчее перо) за рукоятку правую ветвь щипцов в правую руку
и поднимают рукоятку щипцов кпереди над левым паховым сгибом, а верхушку ложки
щипцов придвигают к половой щели; нижнее ребро ложки опирается на II палец левой
руки (рис. 255).
 |
|
При помощи I пальца и собственной тяжести ложки вводят ее
во влагалище. Нижнее ребро ложки проводят между II и III пальцами;
движение верхушки ложек щипцов совершается под контролем пальцев левой
руки.
По мере продвижения правой ложки по родовому каналу она охватывает
выпуклость головки своей головной кривизной (а не только верхушкой) и
рукоятка щипцов смещается осторожно к средней линии тела и кзади.
Наилучшим будет захватывание головки по ее длиннику (от одного полюса —
затылка, к другому — подбородку), т. е. соответственно большому косому
размеру головки. |
Рис. 255. Введение правой
ветви акушерских щипцов (первый момент операции).
Щипцы должны лечь бипариетально, в двух диаметрально противоположных точках
(рис. 256).
 |
|
Такое захватывание головки (почти идеальное) возможно при переднем виде
затылочного предлежания, когда головка находится в прямом размере выхода
из таза, особенно при наибольшем сгибании ее, свойственном механизму родов
при общеравномерносуженном тазе.
|
Рис. 256. Захват головки щипцами
при переднем виде затылочного предлежания.
Второй момент. После введения ложек щипцов надо произвести замыкание
щипцов и пробную тракцию. Замыкание является последним этапом захватывания
головки, от правильного осуществления которого зависит в значительной степени и
успех следующего момента — тракций.
Щипцы должны захватывать головку прочно во избежание соскальзывания их, но не
должны значительно сжимать головку.
 |
|
Если щипцы введены правильно, их замыкание происходит без труда. Для
этого берут в обе руки рукоятки щипцов, положив большие пальцы на боковые
крючки, и соединяют рукоятки (рис. 257).
После этого производят пробную тракцию. Цель ее — убедиться в
правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания.
Для этого захватывают сверху правой рукой рукоятки сомкнутых щипцов и
производят тракции, контролируя II пальцем левой руки, не соскальзывают ли
щипцы. |
Рис. 257. Замыкание шнпцов (второй
момент операции).
Третий момент. После замыкания и пробных тракций приступают к
извлечению плода щипцами, применяя с этой целью тракций. При тракциях щипцы
обычно захватывают следующим образом (рис. 258): правой рукой
охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона— Феноменова) III палец в
щель между ложками над замком, а II и IV пальцы на боковые крючки.
 |
|
Левой рукой охватывают рукоятки щипцов снизу. Основная сила
тракций развивается правой рукой. Во избежание значительного сдавливания
головки рекомендуют прокладывать полотенце между рукоятками щипцов и после
3—4 тракций несколько разводить рукоятки.
Различают направление и характер тракций. По направлению разделяют
тракций кзади (в так называемой первой позиции, т. с. лежачем положении
женщины с приподнятым тазом— сверху вниз, на себя; во второй позиции т. е.
горизонтально и кпереди; в третьей позиции, т. е. снизу вверх).
Эти направления обусловлены стремлением подражать при наложении щипцов
естественному механизму родов и продвижению головки плода по так
называемой оси таза. |
Рис. 258. Захват рукояток щипцов при тракциях.
Как показал А. П. Губарев, проводная ось родового канала не образует линию в
виде изогнутой дуги, а напоминает рыболовный изогнутый крючок. Проходя но этой
линии, головка плода опускается книзу, в полость малого таза до интерспиналыюй
плоскости, проведенной на уровне spinae ischii, и затем совершается поворот ее
кпереди.
Соответственно этому направлению проводной оси родового канала производится
извлечение головки щипцами.
Ввиду того что в щипцах с тазовой кривизной направление движения рукояток не
совпадает с направлением движения ложек, Н. А. Цовьянов предложил следующий
способ захвата (рис. 259) и тракций щипцами: «второй и третий пальцы
обеих рук акушера, согнутые крючком, захватывают из-под рукояток щипцов на
уровне бушевских крючков их наружную и верхнюю поверхность, причем основные
фаланги указанных пальцев с проходящими между ними бушевскими крючками
располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев—
на верхней поверхности, ногтевые фаланги располагаются также на верхней
поверхности рукоятки, но только другой (противоположной) ложки щипцов.
 |
|
Четвертый и пятый пальцы, также несколько согнутые крючком, захватывают
отходящие от замка параллельные ветки щипцов сверху и продвигаются как
можно выше, ближе к головке.
Большие пальцы, находясь под рукоятками, мякотью ногтевых фаланг
упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток.
Кроме направлений тракций, различают еще их характер.
|
Рис. 259. Захватывание щипцов по Цовьянову.
Тракций делят на качательные, или маятникообразные, вращательные, или
круговые, и тракций по одному направлению в отдельный отрезок времени
(«неподвижные» тракций, по терминологии большинства авторов).
Ввиду того что щипцы — инструмент влекущий, а не вращающий и головка плода до
выхода из малого таза не совершает качательных движений, следует решительно
отвергнуть две первые формы тракций и допускать лишь третий вид их.
При тракциях акушер стремится выполнить не закопченные еще этапы механизма
родов. Длительность отдельной тракций соответствует длительность потуги (20—30
с); тракций повторяют с перерывами в 30—60 с.
После 4—5 тракций размыкают щипцы и делают перерыв на 1—2
мин.
Допустим поворот головки в щипцах, а не щипцами; при тракциях с подражанием
естественному механизму родов совершается поворот головки в щипцах. Изменение
направления тракций (на себя, кпереди) должно соответствовать механизму данных
родов.
Четвертый момент. Щипцы снимают обычно после извлечения
головки. Если щипцы снимаются, когда головка начинает прорезываться, надо
придержать ее, во избежание стремительного прорезывания и срыва
промежности.
Сначала берут рукоятки в руки и раскрывают замок; первой выводят правую
ложку, причем рукоятка должна проделать обратный путь по сравнению с введением
ее, второй выводят левую ложку.
В зависимости от того когда применяется наложение щипцов — при головке в
выходе малого таза, в полости или во входе в таз, различают так называемые
выходные щипцы, полостные и высокие, или атипичные, щипцы.
