Ведение родов и послеродового периода у беременных с пороком сердца представляет очень ответственную задачу и соответствующий план необходимо разработать заблаговременно.
К сожалению, некоторые больные с пороком сердца поступают под наблюдение врача женской консультации или родильного дома лишь в конце беременности или в процессе родов, что ограничивает возможности лечения.
Вопрос о целесообразности родоразрешения путем кесарева сечения подвергся в последние годы значительному пересмотру. Систематическое комплексное лечение во время беременности, применение весьма эффективных кардиотонических средств, достижения в обезболивании родов, использование спазмолитических средств — все это позволило значительно ограничить показания к кесареву сечению у беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Наряду с этим твердо установлено, что быстрое опорожнение матки создает резкие изменения гемодинамики, с которыми не всегда может справиться больная. Тяжело переносят кесарево сечение беременные с выраженной легочной гипертонией и первичной легочной гипертонией, поэтому его следует считать противопоказанным у таких больных.
В настоящее время показания к родоразрешению путем кесарева сечения возникают в следующих случаях: 1) при возвратном и подостром септическом эндокардите; 2) при резко выраженном пороке сердца с преобладанием стеноза или недостаточности левого желудочка, коарктации аорты и отсутствии эффекта активной, длительной медикаментозной терапии; 3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией (узкий таз, поперечное положение плода, предлежание плаценты).
Наилучшим методом анестезии при операции является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в сочетании с интубацией и применением релаксантов короткого действия. Местная анестезия может быть применена лишь при невозможности ингаляционного наркоза.
Если по плану заранее решено вести роды через естественные пути, то до начала родовой деятельности вводят промедол (по 1—2 мл 1—2% раствора подкожно), спазмолитические средства, витамин B1 (до 100— 200 мг в первом периоде родов).
В качестве болеутоляющего дают вдыхать закись азота с кислородом (1:1 или 1 :2) с помощью аппарата НАП № 60 прерывистого действия. При утомлении роженицы применяют лечебный наркоз с помощью ГОМК, предион (виадрил Г).
Во втором периоде родов применяют анестезию половых нервов, делают инъекции лидазы. При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород через носовой катетер; при нарастании гемодинамических нарушений вводят внутривенно кардиотонические средства (строфантин, дигоксин, целанид).
Когда головка опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом (75% закиси азота). Применение вакуум-экстракции плода противопоказано, так как оно не исключает потуг.
При необходимости наложения швов в случае повреждения шейки матки или промежности наркоз продолжается. При явлениях застоя в большом круге кровообращения после рождения плода на живот матери кладут тяжесть (мешок с песком массой 800—1200 г).
Для снижения кровопотери в третьем периоде родов вводят сразу же после рождения плода внутримышечно 1 мл (0,2 мг) эргометрина или внутривенно 0,25—0,5 мл (0,05—0,1 мг) метилэргометрина в 10 мл 40% глюкозы и выжидают самопроизвольного выделения последа.
При патологической кровопотере производят адекватное переливание крови (кровь со сроком хранения не более 5 сут вводят капельно). В раннем послеродовом периоде равномерно согревают больную лампой соллюкс, грелками.
Ведение послеродового периода требует большого внимания, так как возможно нарастание гемодинамических нарушений, обострение ревматического процесса.
С первого дня послеродового периода назначают дыхательную гимнастику и движения мелких суставов конечностей. При компенсированных пороках и нормальном течении послеродового периода показаны дыхательная гимнастика и движения в суставах конечностей при соблюдении постельного режима не меньше 12—14 дней после родов.
При декомпенсированных пороках срок постельного режима определяется в зависимости от степени декомпенсации и активности ревматического процесса. Принципы лечения при декомпенсации в послеродовом периоде те же, что и во время беременности.
Ввиду опасности обострения всем родильницам с приобретенными пороками сердца проводят противоревматическую и десенсибилизирующую терапию; при активном ревматическом процессе дополнительно назначают преднизолон.
Новорожденный требует особого внимания, так как нередко у него определяются гипотрофия, нарушения развития. Кормление ребенка грудью противопоказано, если у матери нарастает декомпенсация и выявлена активная форма ревматизма.
Остальным родильницам с пороком сердца разрешают кормление ребенка, но у больных с декомпенсацией исключают ночное кормление. После выписки из стационара больных направляют под наблюдение женской консультации и районного терапевта.
Профилактика осложнений при беременности и родах заключается в следующем: 1) раннее выявление порока сердца; 2) своевременное решение вопроса о допустимости сохранения беременности; 3) диспансерное наблюдение акушером и терапевтом; 4) повторная госпитализация; 5) систематическое выполнение комплекса лечебных мероприятий, описанных выше.
