В послеродовом периоде разлитой перитонит возникает или в результате продвижения инфекции из матки по лимфатическим путям, или вследствие непосредственного попадания ее на брюшину при нагноении и расхождении швов на матке после операций (кесарево сечение и пр.), при повреждениях матки, разрыве гнойных образований придатков и т. п.
В случае продвижения инфекции из матки перитонит обычно возникает спустя несколько дней после родов, при непосредственном попадании инфекции на брюшину — на 1—2-е сутки. В течение перитонита различают три фазы.
- Первая, начальная, фаза защиты. Для нее характерно образование экссудата; вначале он имеет серозно-фиброзный характер, затем быстро становится фиброзно-гнойным или гнойно-геморрагическим.
Образование экссудата можно рассматривать как защитный механизм, основная роль в котором принадлежит фагоцитозу, бактерицидным свойствам жидкой части экссудата, выпадению фибрина. Выпадение фибрина затрудняет всасывание с брюшины и может способствовать отграничению воспаления.
В надпочечниках отмечаются гипертрофия и гиперплазия коры, типичные для фазы защиты. Температура повышена (до 39—40°С), обычно постоянного типа. Озноб не наблюдается.
В очень тяжелых случаях температура может не повышаться. При воспалении брюшины разница между температурой, измеренной в прямой кишке и в подмышечной впадине, достигает 1,5—3°С; это имеет известное диагностическое значение.
Клинические проявления перитонита в первой фазе в основном рефлекторного характера и зависят от раздражения брюшины и массивной импульсации с нее. Важное значение имеют функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Пульс частый, слабого наполнения, нередконерегулярный. Артериальное давление снижается, амплитуда его уменьшается. Диафрагма вследствие рефлекторного сокращения мышц стоит низко. Дыхание учащено, поверхностное, реберного типа.
Абдоминальное дыхание в начале заболевания частично сохранено (в области выше пупка), с развитием перитонита прекращается. Отмечаются сухость языка, тошнота, рвота (не всегда), метеоризм. Напряжение мышц брюшной стенки, болезненность чаще всего недостаточно выражены.
Симптом Щеткина — Блюмберга нередко слабоположительный. Перистальтика кишечника вначале замедлена, потом прекращается, газы не отходят, стул задержан (функция кишечника нарушается главным образом из-за перехода воспаления на стенку кишок).
В начальной фазе перитонита не всегда удается определить выпот в брюшной полости (притупление в отлогих частях живота при перкуссии, исчезающее и вновь появляющееся при поворачивании больной с боку на бок).
Значительно чаще можно обнаружить выпот в маточно-прямокишечном углублении посредством ректовагинального и ректального исследования (выпячивание заднего свода). Изменения половых органов обычно небольшие.
- Вторая фаза перитонита — токсическая; для нее характерно подавление защитных механизмов. Вследствие интоксикации организма в коре головного мозга развиваются процессы торможения, болевой синдром исчезает, напряжение мышц уменьшается.
Наряду с этим происходит резкое расширение сосудов брюшной полости и депонирование крови в них, наступает парез кишечника, еще более ухудшающий состояние больной.
Так, прекращение резорбции жидкости из кишечника и усиленная паралитическая секреция способствуют обезвоживанию организма, отсутствие резорбции газов увеличивает метеоризм, прекращение движений кишечника усиливает застой в портальной системе.
Рвота становится почти непрерывной, обезвоживание организма усиливается. Рвотные массы приобретают черно-бурый цвет, издают каловый запах. В моче появляется белок, количество ее уменьшается.
В результате действия токсинов и нарушения кровообращения развиваются дистрофические изменения паренхиматозных органов.
Нарушается обмен веществ — прежде всего водно-солевой и углеводный, затем белковый (в частности, происходит потеря калия и задержка натрия в организме, развивается ацидоз, снижается содержание белка в крови и т. п.).В коре надпочечников фаза защиты сменяется фазой истощения.
Нередко вторая фаза перитонита переходит в третью — терминальную. Для перфоративного перитонита характерна значительная выраженность болевого синдрома.
Нередко ему предшествует шок, вызванный повреждением матки, прорывом гнойного образования придатков в полость брюшины. В некоторых случаях разлитой перитонит сопровождается гнойным воспалением одной или обеих плевральных полостей, перикарда и переднего средостения.
