Ведение родов в периоде раскрытия
В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы (телосложение и особенности конституции, форма живота, пояснично-крестцового ромба и т.д.) и детальное акушерское обследование.
Обязательно определяют группу крови, резус-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Все дополнительные данные анамнеза, общего и акушерского исследования заносят в историю родов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз.
Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при неотошедших водах, не очень сильных и частых схватках и при условии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит в постели на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении.
Это способствует сгибанию головки и опущению ее в таз. На спине рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему: при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз (рис. 100) и лучшему использованию родовых сил.
 |
В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием
роженицы. Выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость,
головокружение, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние
кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода.
Систематически исследуют пульс, измеряют артериальное давление, причем неоднократно, чтобы своевременно выявить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2—3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятелькости, тщательно следят за силой, продолжительностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходимости производится гистерография. |
Наружное акушерское исследование. В периоде раскрытия оно применяется многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отношение предлежащей части ко входу в таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность), на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, контракционного кольца и круглых связок.
При нормальных родах матка после схваток хорошо расслабляется; контракционное кольцо определяется в виде слабовыраженной поперечно расположенной бороздки.
В начале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до мечевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмента, чтобы выяснить, нет ли истончения его.
Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15— 20 мин, а после отхождения вод — через 5—10 мин.
Необходимо не только выслушивание, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обращают внимание на их частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сердечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода.
В норме число сердечных ударов колеблется в пределах 120—140 (до 150) в минуту. Непосредственно после схватки отмечается временное замедление до 100—110 ударов вследствие изменения плацентарного кровообращения при сильном сокращении матки.
Через 10—15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение до 110 и менее являются признаками угрожающей асфиксии плода.
О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода.
В крупных акушерских учреждениях практикуется мониториое наблюдение за состоянием плода, особенно при наличии акушерской патологии. Одновременно получают объективные данные о характере сократительной деятельности матки и сердечной деятельности плода; при необходимости производится прямая электрокардиография плода.
Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент родов, поэтому он требует особого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они представляют собой светлую или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода).
Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, примесь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы.
Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода.
Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создаст затруднение или препятствие для изгнания плода.
Влагалищное исследование. Тщательное наружное исследование позволяет получить ценные данные о течении родов. В прежние годы при нормальном течении родов ограничивались наружным исследованием.
Влагалищное исследование применяли по показаниям, чтобы избавить роженицу от риска занесения в родовые пути микробов — возбудителей послеродовых заболеваний. В настоящее время влагалищное исследование проводят по менее строгим показаниям.
При наличии современных антибактериальных препаратов и строгом соблюдении правил асептики и антисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет.
Однако многократно применять его не следует. Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы и после излития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов.
Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.), промежности (высота, старые разрывы и др.).
При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки.
Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (лучше в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода.
Выясняют, цел ли плодный пузырь. При целом плодном пузыре устанавливают степень его напряжения во время схватки и паузы, не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузе (многоводие), вялым (слабость родовых сил) или плоским (маловодие).
Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании— швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (где малый родничок, там затылок и спина), вставлении (сипклитическое или асинклитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое).
Исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.), определяют, в какой части таза находится головка. В конце исследования измеряют диагональную конъюгату, если крестцовый мыс достижим.
Обращают внимание на характер выделений из половых путей при исследовании (воды, кровь, гноевидные выделения). Влагалищное исследование дополняет данные наружного акушерского исследования и позволяет получить сумму новых сведений, уточняющих диагноз.
При влагалищном исследовании выясняются особенности механизма родов и динамика родового акта, а также многие осложнения, распознавание которых наружными методами не удастся. При наличии соответствующих показаний влагалищное исследование производят повторно.
Однако необходимо стремиться к его ограничению. С этой целью допустимы заменяющие методы, в частности прямокишечное исследование. При помощи этого метода можно получить достаточное представление о степени раскрытия, состоянии краев зева, предлежащей части, его отношении к полости таза и др.
По мнению И. Ф. Жорданиа, это безопасный и ценный метод, особенно если его применять через некоторое время после влагалищного исследования, чтобы судить о динамике родов.
Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа.
Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с атонией его, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к симфизу головкой плода.
Чтобы не допустить переполнения мочевогопузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2—3 ч. Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается более 12—15 ч, ставят очистительную клизму.
Наружные половые органы роженицы в периоде раскрытия обмывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза за 5—6 ч, а также каждый раз после мочеиспускания и дефекации.
Роды сопровождаются большой затратой энергии, поэтому роженица нуждается в питании. Дают легкоусвояемую пищу (кисели, бульон с яйцом, манная каша, булка, молочные продукты, сладкий чай и др.) небольшими порциями.
Нередко роженицы отказываются от еды. В таких случаях необходимо разъяснять вред голодания и важность своевременного принятия пищи. Необходимо внушить роженице спокойствие, бодрость и уверенность в благополучном исходе родов.
В периоде раскрытия применяется обезболивание родов.
Период изгнания начинается после полного раскрытия зева; обычно в это время (или немного раньше) происходит разрыв плодного пузыря и изливаются первые воды.
Если пузырь не разрывается самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом.
