Причины возникновения и развития регулярной родовой деятельности интересуют ученых давно, так как с выяснением этого вопроса связано решение ряда важных проблем акушерства (профилактика перенашивания беременности, преждевременных родов, аномалий родовых сил и др.).
Для объяснения причин наступления родов были выдвинуты многие теории, которые отражали основные идеи и направления развития медицинской науки и ее отрасли — акушерства.
По воззрениям Гиппократа, роды наступают потому, что плод, побуждаемый голодом, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед).
Позднее была выдвинута теория «инородного тела», согласно которой роды наступают потому, что возникает жировое перерождение отпадающей оболочки, нарушающее интимную связь между маткой и плодом; плод изгоняется из матки как инородное тело. Эта теория была отвергнута, так как анатомические и функциональные связи между маткой и плацентой не нарушаются до рождения ребенка.
Сторонники старой «механической теории» считали, что причиной возникновения родов является перерастяжение беременной матки, приводящее к изменению ее мускулатуры, и давление головки плода на нервные ганглии, расположенные в нижнем сегменте и в шейке матки.
Однако нельзя считать правильной теорию наступления родов в результате действия только механических факторов. Практический опыт показывает, что роды наступают и без перерастяжения матки (маловодие, небольшой плод), без давления предлежащей головки на нижний сегмент и шейку матки (поперечные положения); при многоводии регулярная родовая деятельность нередко начинается лишь после того, как отойдут воды и исчезнет перерастяжение матки.
С развитием учения об иммунитете связано возникновение теории, согласно которой в организм беременной из плаценты поступают синцитиотоксины и в ответ вырабатываются антитела — синцитиолизины. К концу беременности количество синцитиотоксинов возрастает настолько, что их нейтрализации не происходит; вследствие этого матка становится легковозбудимой и в ней возникают импульсы к сокращениям.
Поиски специфических синцитиотоксинов не увенчались успехом. Однако современные научные данные указывают на возможное участие иммунологических реакций в возникновении родов. По мнению некоторых ученых, рождение плода уподобляется реакции отторжения трансплантата.
Начало родов связывали с возникновением различных изменений в плаценте (плацентарная теория). Однако одни авторы считали, что роды возникают всвязи с перерождением многих ворсин и прекращением тормозящего влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, другие же придерживались противоположного мнения; к концу беременности в плаценте появляются вещества, вызывающие схватки и начало родового акта. Эта теория не получила подтверждения.
Согласно «химической» теории, начало родового акта связано с изменением состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, с накапливанием угольной кислоты и других веществ.
С развитием эндокринологии причины наступления родов стали объяснять воздействием гормонов на матку и другие системы, участвующие в акте родов.
Эта теория подкреплялась данными, указывающими на снижение экскреции гормона желтого тела и повышение к концу беременности синтеза эстрогенных гормонов, усиливающих сенсибилизацию матки к веществам, вызывающим ее сокращения; в то же время увеличивается образование окситоцииа и других веществ, усиливающих тонус и сократительную деятельность матки.
Этот неполный перечень теорий возникновения родов указывает на сложность вопроса и трудность его изучения. Современные исследования позволяют считать, что причины наступления родов множественны; роды возникают в результате физиологических изменений, возникающих в нервной, эндокринной, половой и других системах организма беременной.
Большое значение имеют изменения нервной системы. В конце беременности происходит значительное понижение возбудимости коры головною мозга; к началу родов она снижается особенно значительно.
Возрастание тормозных процессов в коре сопровождается растормаживанием подкорки и повышением возбудимости спинного мозга. Такое соотношение возбудимости головного и спинного мозга приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению рефлекторной и мышечной возбудимости матки.
В возникновении и регуляции родовой деятельности важную роль играют структуры лимбической системы (миндалевидные ядра и др.) и коры больших полушарий.
В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и другие раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), от плода и из внешней среды. В то же время возрастает активность раздражителей матки, особенно к началу родов.
В последние месяцы беременности рост плода происходит быстрее накопления вод, образуется относительное (физиологическое) маловодие. В связи с этим части плода располагаются ближе к стенке матки, чем в ранние сроки беременности.
Поэтому движения плода приводят к усиленному раздражению нервных окончаний, стволов и сплетений матки. Эффект раздражения усиливается в связи с тем, что двигательная активность плода к периоду зрелости возрастает.
К сильным раздражителям относится опускающаяся предлежащая часть, которая соприкасается со стенками нижнего сегмента и шейкой матки; при этом происходит раздражение рецептороз и нервных сплетений, заложенных в указанных отделах матки и в околоматочной клетчатке на уровне внутреннего отверстия шеечного канала.
Имеют значение раздражения, исходящие от плода в связи с повышением синтеза и выделения гормонов и изменениями у него кровяного давления. Эти эндокринные и гемодинамические сдвиги в организме плода и в плаценте воспринимаются рецепторами матки и передаются в центральную нервную систему, где возникают ответные реакции.
В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и других гормонов, оказывающие сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки. Уменьшается количество гонадотропинов и падает содержание прогестерона.
В связи с этим исчезает тормозящее действие этих гормонов на сократительную деятельность матки. Одновременно возрастает синтез эстрогенных гормонов, усиливающих возбудимость матки и ее чувствительность к веществам, вызывающим сокращения ее мускулатуры.
В частности, увеличивается количество наиболее активной фракции —эстрадиола. Полагают, что эстрадиол не только повышает тонус матки, ее возбудимость и чувствительность к веществам, активирующим моторную функцию, но может также самостоятельно усиливать сокращения матки.
Одновременно под влиянием эстрогенов происходит размягчение и некоторое укорочение шейки матки (созревание шейки). На фоне повышенной возбудимости матки особенно сильное действие оказывает окситоцин, продукция которого в конце беременности и к началу родов значительно возрастает.
Возрастает активность передатчика нервного возбуждения — ацетил-холина, который усиливает действие окситоцина; оба эти вещества оказывают исключительно мощное действие на сократительную деятельность матки.
Усилению действия ацетилхолина способствует повышение тонуса матки под влиянием другого медиатора — симпатина (адреналиноподобное вещество). Симпатии оказывает на матку тонотропное, ацетилхолин — тономоторное действие.
Таким образом, в сложном комплексе факторов, содействующих наступлению родов, участвуют нервная система, гормоны и медиаторы.
Возникновению регулярных сокращений матки способствуют изменения в организме количества калия, кальция, магния, натрия и других ионов. Имеются указания на увеличение в крови рожениц содержания калия и кальция; калий повышает моторную функцию матки, кальций — тонус матки и ее чувствительность к окситоцину.
Во время родов возрастает количество кобальта, усиливающего моторную функцию матки. Содержание солей магния, тормозящего сокращения матки, перед родами уменьшается. Возбудимость и сократительная активность матки возрастают к концу беременности в связи с накоплением в ее мускулатуре белков, гликогена, фосфокреатинина, глутатиона, кальция и других веществ.
Таким образом, к началу родов происходит, с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой—увеличение механических и химических раздражителей, воздействующих на рецепторы, ганглии, нервные стволы и сплетения матки.
При этом отмечается множественность (совокупность) факторов, определяющих возбудимость матки, а также обусловливающих сократительную деятельность.
Повышению возбудимости и чувствительности матки к веществам, вызывающим ее сокращения, содействуют изменения в нервной системе (определяющие усиление рефлекторной активности матки), резкое снижение прогестерона и возрастание эстрогеннов; гормонов, увеличение симпатина (адреналина), кальция, а также гликогена, фосфокреатинина и других веществ в мускулатуре матки.
На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, ацетилхолина и других веществ, вызывающих сокращения матки. В этом же направлении действуют раздражения, связанные с двигательной активностью плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки.
Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определенного предела, возникает родовая деятельность. В совокупности смежных причин, обусловливающих наступление родов, главную роль играют рефлекторные акты. Все сложные процессы, определяющие наступление и правильное течение родов, регулируются нервной системой.
Процессы подготовки организма к родам усиливаются в последние дни беременности. Это время некоторые авторы выделяют как подготовительный (прелиминарный) период.
Нейрогуморальные факторы, определяющие возникновение родов, способствуют правильному их течению. Например, каждое сокращение матки сопровождается раздражением ее нервных элементов; нервные окончания при этом выделяют ацетилхолин и симпатии, которые способствуют новому сокращению матки (возможно, источником синтеза ацетилхолина, поступающего в кровь, является также плацента).
Равным образом происходит ритмическое нарастание в крови окситоцина. Окситоцин (так же, как ацетилхолин и симпатии), поступивший в кровь и вызвавший сокращение матки, быстро разрушается ферментами (окситоциназа, питоциназа).
Однако в кровь поступают новые порции окситоцина и ацетилхолина, вызывающие новые сокращения матки. Подобные процессы происходят до конца родов.
На сократительную деятельность матки влияют также кинины, простагландины, серотонины и другие биологически активные вещества.
