Наилучшие результаты при лечении инфекционных (септических) послеродовых заболеваний могут быть достигнуты при условии раннего, систематического применения комплексной терапии.
Видная роль в терапии принадлежит современным антибактериальным средствам и в первую очередь антибиотикам. При выборе антибиотиков (как и сульфаниламидных препаратов) необходимо учитывать возможную сенсибилизацию организма к тому или иному препарату.
Сенсибилизацию нередко можно выявить посредством тщательного п направленно собранного анамнеза. Необходимо обращать внимание на проявления аллергии у больной, особенно на аллергические реакции, которые возникали ранее при введении антибиотиков.
Для определения повышенной чувствительности организма к ним чаще всего прибегают к кожным пробам (скарификациониая и внутрикожная). Эти пробы должны применяться с известной осторожностью.
В ряде случаев при высокой степени аллергии отмечаются тяжелые осложнения вплоть до анафилактического шока. Особенно часто проявления аллергии наблюдаются при лечении пенициллином.
В последние годы все большее применение находит относительно простая реакция дегрануляции базофильных лейкоцитов периферической крови. Реакция основана на способности специфических аллергенов вызывать дегрануляцию базофильных лейкоцитов сенсибилизированных людей.
При лечении антибиотиками появление гиперэозинофилии в периферической крови может указывать на сенсибилизацию организма к применяемому препарату.
Существенное значение имеет определение чувствительности выделенных микробов к антибиотикам. Практическая ценность этой пробы ограничена: для се выполнения требуется не менее 3—4 сут, а кроме того, не всегда имеется уверенность, что выделенные микробы являются возбудителями инфекции. В этом отношении наиболее достоверны данные посева крови, гноя из закрытых очагов и частично мочи.
При назначении антибиотиков должно быть также принято во внимание состояние больных, особенно с анемией, недостаточностью функции печени, ночек и др. При резко выраженной анемии следует осторожно назначать левомицетин.
Осторожности требует применение антибиотиков, оказывающих выраженное гепатотоксическое (тетрациклины), нефротическое (аминогликозиды), ототоксическое (аминогликозиды, группа стрептомицина) действие.
В настоящее время применяются наименее токсичные из этих препаратов: морфоциклин (внутривенно по 100—150 мг 1—2 раза в сутки), канамицина сульфат (внутримышечно по 0,5 г 2—3 раза в сутки).
Однако при тяжелой инфекции может быть назначен гентамицин. Основным показанием к его применению являются заболевания, вызванные возбудителем, устойчивым к другим, менее токсичным антибиотикам.
Гейтамицина сульфат нередко также назначается при пиелонефритах. Доза гентамицина сульфата в значительной мере связана с функциональным состоянием почек.
При лечении антибиотиками целесообразно комбинировать и чередовать их (после 10—14 дней применения). Для лечения послеродовых заболеваний нередко назначают пенициллин. Однако среди возбудителей послеродовой инфекции, особенно стафилококков, преобладают штаммы, нечувствительные или слабочувствительные к пенициллину.
Эффективность его можно повысить, используя большие дозы препарата — мегадозы — или комбинируя его с канамицина сульфатом. Мегадозы составляют не менее 6 000 000 ЕД в сутки (не менее 1 000 000 ЕД каждые 4 ч; назначают только натриевую соль пенициллина).
Весьма эффективны полусинтетические пенициллины — метициллина натриевая соль и оксациллина натриевая соль, обладающая устойчивостью к пенициллиназе и действующие на резистентные штаммы стафилококков.
Эти препараты вводят внутримышечно по 1—2 г каждые 4—6 ч. Оксациллина натриевую соль можно назначать и внутрь (она кислотоустойчива).
Широким спектром действия обладает ампициллина натриевая соль (по 0,25—0,5 г внутрь 3—4 раза в сутки); применяется внутримышечно и внутривенно (0,5 г каждые 4—6 ч). Ампициллина натриевая соль разрушается пенициллиназой.
За последнее время все больше используются цефалоспорины. Основными показаниями к их применению служат: заболевания, вызванные микробами, как чувствительными, так и устойчивыми к пенициллину; аллергия к препаратам пенициллина; заболевания мочевых путей, обусловленные грамотрицательными бактериями, чувствительными к цефалоспоринам.
Из группы макролидов наибольшее значение имеют эритромицин и олеандомицин. Макролиды наиболее активны в отношении грамположительных и некоторых грамотрицательных микроорганизмов.
Полирезистентные микроорганизмы, особенно стафилококки, обычно сохраняют чувствительность к макролидам. Эритромицин применяют внутрь по 0,1—0,25 г каждые 4—6 ч. При тяжелом заболевании возможно увеличение разовой дозы до 0,5 г.
Внутривенное введение эритромицина показано при тяжелом течении заболевания, когда необходимо быстро создать в крови высокие концентрации антибиотика.
Для внутривенного введения служат фосфат и аскорбинат эритромицина. Внутривенно вводят по 200 мг препарата 2—3 раза в сутки. Олеандомицина фосфат применяют внутрь или внутривенно (капельным способом).
Разовая доза антибиотика внутрь составляет 250 мг, высшая суточная доза — 2 г. При внутривенном введении суточная доза равна 1—2 г. Суточную дозу препарата вводят 3—4 раза равными частями.
По действию на грамположительные микроорганизмы к макролидам близок линкомицина гидрохлорид; грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к этому антибиотику.
Внутрь его назначают по 500 мг каждые 6 ч, внутримышечно — по 300 — 600 мг каждые 8—12 ч. Внутривенно вводят 600 мг линкомицина гидрохлорида, растворенного в 250 мл 5% глюкозы, в течение 2 ч. Суточная доза составляет до 1,8 г.
Левомицетин (хлорамфеникол) является весьма эффективным средством, в частности при инфекции мочевых органов (выводится из организма главным образом с мочой). Назначают чаще всего внутримышечно (хлорацид, хлорнитрин) по 1—2 г 2—3 раза в сутки.
Наряду с антибиотиками выраженное антибактериальное действие оказывают также производные ннтрофурана и сульфаниламидные препараты. Производные ннтрофурана особенно эффективны при инфекции мочевых путей.
Из них привлекает внимание фурагин — он эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов и действует на штаммы, устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам.
Из сульфаниламидов все большее значение приобретают препараты длительного действия (сульфапиридазин, сульфадиметоксин). Терапевтическая концентрация после приема этих препаратов создается быстро и медленно снижается.
Препараты назначают в первый день по 1—2 г (в один или два приема), затем по 0,5—1 г один раз в день.
Серьезной опасностью при антибактериальной терапии является развитие кандидамикоза и особенно кандида сепсиса. Рекомендуется с самого начала терапии применять противогрибковые препараты (нистатин, леворин, декамин).
Лечение антибиотиками и сульфаниламидами необходимо сочетать с применением средств, стимулирующих иммунобиологические процессы в организме и повышающих его сопротивляемость (введение стафилококкового анатоксина, антиколиплазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, гамма-глобулина, переливание крови, назначение витаминов и пр.), а также десенсибилизирующих средств.
При послеродовой инфекции, главным образом при тяжелых формах ее, необходимы мероприятия, регулирующие обмен веществ.
Нередко развиваются гипопротеинемия (особенно при септических процессах, сопровождающихся значительным образованием экссудата,— гнойный перитонит), ацидоз (резко выраженный при анаэробном газовом сепсисе).
При острой почечной недостаточности (септический шок, анаэробная газовая инфекция, острый гнойный перитонит) наступает резкое расстройство водного и электролитного обмена.
При выраженной гипопротеинемии необходимы трансфузии крови, введение плазмы; при нарушениях водного и электролитного обмена — внутривенное введение капельным способом необходимого количества воды и солей.
Для устранения интоксикации широко применяют растворы глюкозы, гемодез, рсополиглюкин.
Важной составной частью лечебных мероприятий является покой. Строгий покой должен соблюдаться при тромбофлебитах (опасность эмболии), в начальной стадии всех форм послеродовой инфекции, распространившейся за пределы раны (опасность дальнейшего продвижения инфекции).
Назначение покоя не исключает применения лечебной гимнастики для усиления вентиляции легких и улучшения кровообращения (дыхательная гимнастика, осторожные движения в суставах конечностей) .
Двуручное влагалищное исследование не рекомендуется раньше 6— 8-го дня послеродового периода: обычно в это время нет выраженных анатомических изменений за пределами матки.
Исключение составляют кровотечения в послеродовом периоде и подозрение на начинающийся перитонит.
Производить двуручное влагалищное исследование надо бережно, особенно при обследовании области придатков и верхнего отдела широких связок (опасность распространения инфекции в начальной стадии поражения труб, при тромбофлебитах в системе plexus ovaricus).
При послеродовой инфекции определенное значение имеет симптоматическая терапия (в частности, для купирования озноба применяют инъекции пантопона).
