Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин наиболее часто встречаются пороки сердца; они наблюдаются у женщин в 2— 3 раза чаще, чем у мужчин.
Исход беременности у больных с пороком сердца далеко не всегда благоприятен; патология сердечно-сосудистой системы и прежде всего пороки сердца занимают первое место среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний.
Причины подобных неблагоприятных исходов: недостаточное обследование беременных в женской консультации и незнание некоторыми терапевтами особенностей сердечно-сосудистой системы беременных, отсутствие комплексного наблюдения больных акушером и терапевтом или нерегулярное его проведение, сознательный отказ некоторых беременных, страдающих пороками сердца, от врачебного наблюдения ввиду стремления к материнству, нe считаясь с угрозой для здоровья, а иногда и жизни, неэффективные лечебные мероприятия, ошибки в процессе ведения родов и послеродового периода.
Вместе с тем опыт ряда авторов убедительно свидетельствует, что своевременное выявление порока сердца у беременной, тщательное лечение с повторной госпитализацией во время беременности, правильное ведение родов и послеродового периода позволяют резко снизить (до 1—2%) в ряде учреждений летальность среди беременных с пороками сердца.
Диагностика порока сердца у беременных и решение вопроса о допустимости сохранения беременности могут быть весьма сложными, что обусловливается прежде всего изменениями, возникающими в сердечнососудистой системе в связи с беременностью (появление шумов на верхушке сердца, усиление II тона, «лежачее сердце» при высоком стоянии диафрагмы).
Основные задачи при обследовании подобных беременных включают: 1) тщательное собирание анамнеза жизни (развитие заболевания, акушерский анамнез); 2) установление акушерского диагноза; 3) распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда, других органов (сосудистая система, легкие, печень, почки); 4) определение признаков нарушения кровообращения; 5) распознавание ревматизма, его активности; 6) выявление очаговой инфекции (тонзиллит, гайморит, другие заболевания); 7) выявление сопутствующих заболеваний (анемия, тиреотоксикоз).
Важное значение имеют анамнестические данные: указания на боли в суставах (возникшие после ангины) одышку, слабость, сердцебиение, появляющееся после физической нагрузки (еще до беременности).
При установлении акушерского диагноза необходимо учитывать возможность акушерских осложнений в родах (например, беременность у первородящей в возрасте старше 30 лет, узкий таз), а также срок беременности.
Крайне желательно решить вопрос о допустимости продолжения беременности при сроке се до 12 нед, так как только в этот период возможен искусственный аборт путем выскабливания матки; с целью прерывания беременности в более поздние сроки прибегают к более серьезным вмешательствам (малое кесарево сечение, искусственное возбуждение родовой деятельности).
Для диагностики порока сердца у беременной целесообразно, кроме аускультации и перкуссии, применять рентгенографию сердца с контрастированием пищевода, электрокардиографию, фонокардиографию, спирометрию или спинографию, определение скорости кровотока и венозного давления.
Однако, учитывая опасность нарушений развития эмбриона, следует избегать рентгенологического исследования в ранние сроки беременности (до 8 нед).
При определении степени декомпенсации кровообращения следует пользоваться классификацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.
Причины декомпенсации сердца при беременности разнообразны и не всегда ясны. К ним относятся (по В. X. Василенко): 1) увеличение массы циркулирующей крови и минутного объема сердца (особенно на VII—VIII мес беременности); 2) возникновение позднего токсикоза беременных (повышение артериального давления, продукции альдостерона, увеличение объема крови, появление отеков); 3) обострение ревматизма, возникновение септического эндокардита; 4) инфекция верхних дыхательных путей, грипп, пневмония, обострение очаговой инфекции, эмболии ветвей легочной артерии; 5) наличие легочной гипертензии и легочного сердца.
Признаки декомпенсации сердца при беременности: одышка, изменение времени кровотока, тахикардия, учащение дыхания, нарушение сердечного ритма. У здоровых беременных увеличивается минутный объем дыхания, что может создать впечатление затруднения дыхания или симулировать одышку.
Если одышка сопровождается кашлем, отделением мокроты, появлением стойких хрипов у основания легких, это говорит о возникновении декомпенсации. Особую тревогу должны вызывать приступы тахикардии или удушья с сердцебиением, цианоз губ и конечностей, набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени.
Жизненная емкость легких значительно уменьшается при возникновении застоя в них вследствие ослабления левого сердца. При декомпенсации левого желудочка время кровотока (появление чувства жара во рту после внутривенного введения 5 мл 10% раствора сульфата магния) удлиняется с 14—16 до 18—20 с.
Для недостаточности правого сердца характерны застой в венозной системе, печени, почках, желудке (застойный гастрит), периодические отеки.
Учащение пульса до 100—110, а особенно свыше 110 в минуту может говорить о возникновении декомпенсации, если отсутствует сильное нервное возбуждение и температура не повышена.
Часто повторяющиеся и длительные приступы пароксизмальной тахикардии угрожают тяжелыми нарушениями и требуют специального лечения. Такое же значение имеет учащение дыхания свыше 24 в минуту; оно может быть признаком начинающегося застоя в легких.
Экстрасистолы, одиночные и групповые, обычно неврогенного происхождения и у беременных наблюдаются часто. Мерцательная аритмия возникает чаще всего при митральном пороке и является признаком серьезного поражения миокарда; она представляет большую опасность для беременной ввиду возможности эмболии.
Определение активности ревматического процесса во время беременности представляет значительные трудности, так как субфебрилитет, увеличение СОЭ, повышенный лейкоцитоз, сдвиг влево формулы белой крови наблюдаются и у здоровой беременной.
Лабораторные признаки активной формы ревматизма (в комплексе с другими признаками): лейкоцитоз свыше 11 000, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг влево формулы белой крови.
Определенное диагностическое значение имеют также длительная сердечно-сосудистая недостаточность, несмотря на активную кардиальную терапию, гипохромная анемия, протеинурия, цилиндрурия, снижение ретикулоцитов (в норме их 8—10%).
Диагностическое значение имеет определение титра анти-О-стрептолизина (в норме 1:250) и антигиалуронидазы (в норме титр се 1 :350) в крови. У больных ревматизмом в активной фазе эти титры достигают 1 :800— 1 : 1000 и выше.
После установления диагноза и стадии развития порока сердца у беременной необходимо решить вопрос о допустимости продолжения беременности. Крайне важно, как указывалось выше, чтобы такие беременные находились под наблюдением врача с ранних сроков беременности, когда прерывание ее (при наличии показаний) не представляет особой сложности.
Среди всех заболеваний сердца у беременных наиболее часто (почти в 90% случаев) наблюдаются приобретенные пороки сердца. При решении вопроса о допустимости беременности у больных с приобретенными пороками сердца необходимо учитывать не только форму порока, но и стадию его развития, степень активности ревматического процесса, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений беременности.
Следует считать ошибочным распространенный взгляд на недостаточность митрального клапана как на безопасный порок при беременности и родах. Необходимо учитывать также, что «чистая» недостаточность митрального клапана наблюдается сравнительно редко; чаще встречается сочетание недостаточности и стеноза с преобладанием одного из этих пороков.
Сохранение беременности допустимо только в начальных стадиях развития недостаточности митрального клапана, когда нет еще гемодинамических нарушений. При выраженной недостаточности митрального клапана со значительной регургитацией (обратный ток крови) сохранение беременности противопоказано, так как велика опасность быстрого нарастания сердечно-сосудистой недостаточности, особенно в процессе родов.
В течение ряда лет стеноз атриовентрикулярного отверстия считали противопоказанием к сохранению беременности. В настоящее время этот вопрос решается индивидуально, в зависимости от стадии порока. При клиническом ее определении целесообразно пользоваться классификацией А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир.
Согласно этой классификации, различают пять стадий развития митрального стеноза.
В I стадии, когда отсутствуют признаки декомпенсации, допустимы и беременность, и самопроизвольные роды.
В II стадии развития порока, сопровождающейся начальными симптомами сердечно-сосудистой недостаточности (появление одышки после физической нагрузки), возможно сохранение беременности при условии постоянного врачебного наблюдения. При родах необходимо выключение потуг с помощью акушерских щипцов.
В III стадии возникает застой в легких, повышается венозное давление, увеличивается печень.
В IV стадии явления застоя в малом и большом кругах кровообращения резко выражены, значительно повышено венозное давление, печень резко увеличена, плотна, асцит, периферические отеки.
V стадия соответствует дистрофической стадии по классификации Стражеско—Василенко. В III, IV и V стадиях беременность категорически противопоказана.
При аортальных пороках вопрос о допустимости беременности должен решаться в зависимости от наличия периферических симптомов порока (повышенное артериальное давление, pulsus celer, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье) и признаков нарушения кровообращения.
В период компенсации кровообращения допустимы беременность и самопроизвольные роды; в стадии декомпенсации аортального порока беременность категорически противопоказана. Больным, страдающим сочетанными пороками сердца, беременность, как правило, противопоказана.
Вопрос о возможности сохранения беременности у больных с врожденными пороками сердца следует решать индивидуально с учетом формы порока, фазы развития (наличие и степень выраженности синдрома легочной гипертонии) и возможных осложнений (сопутствующие ревматические пороки сердечных клапанов, аневризматические изменения сердца и сосудов и т. д.).
При так называемых синих пороках (тетрада Фалло, комплекс Эйзенменгера), значительном дефекте межпредсердной перегородки, дефекте межжелудочковой перегородки, резкой коарктации аорты беременность категорически противопоказана.
В настоящее время акушерам нередко приходится решать вопрос о допустимости беременности и способах ведения ее после операций на сердце, чаще всего после митральной комиссуротомии.
Необходимо иметь в виду, что обратное развитие гемодинамических нарушений наступает не раньше, чем через 1 —1½ года после успешно выполненной митральной комиссуротомии.
Прогноз операции и отдаленные результаты ее во многом зависят от того, какая стадия порока была у больной до операции, от успешности самой операции, а также от социальных факторов (профессия, семейно-бытовые условия и др.).
Заслуживают большого внимания данные ряда авторов о сравнительно невысоком (40— 50) проценте восстановления трудоспособности у больных, перенесших митральную комиссуротомии).
Вопрос о допустимости беременности следует решать не раньше, чем восстановится нормальное кровообращение; однако разрешение беременности только через несколько лет после операции на сердце нерационально, так как за это время у больной могут возникнуть рестеноз, дальнейшее прогрессирование ревматического процесса.
Беременность противопоказана при неблагоприятных результатах операции, развитии возвратного ревмокардита, подострого септического эндокардита, рестенозе атриовентрикулярного отверстия.
