Передний вид затылочного предлежания

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания является типичным для нормальных родов.

Различают четыре момента механизма родов.

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis), т. е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что стреловидный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза.

В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, а на длинном — лоб.

Сила внутриматочного и внутрибрюшиого давления передается через позвоночник прежде всего на область затылка (короткое плечо рычага). Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого (рис.85). Впоследствии область малого (заднего) родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели.

Рис. 85. Первый момент механизма родоп. а — сгибание головки; б — вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в поперечном размере таза.

Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.

Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio capitis interna normalis). Головка совершает поступательные движения вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) прворачивается кпереди, а лоб (и большой родничок) — кзади (рис. 86).

Рис. 86. Второй момент механизма родов. а — внутренний поворот головки; б — вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в правом косом размере таза.

Стреловидный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер; при первой позиции — в правый косой, при второй — в левый.

В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем опущенный малый родничок обращен прямо к симфизу (рис. 87). Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обычно вращается по дуге в 90°. Если затылок до внутреннего поворота был обращен слегка кпереди, то поворот головки происходит на 45°, если же затылок был обращен немного кзади — на 135°.

Рис. 87. Внутренний поворот головки закончен (а); вид со стороны таза (б). Стреловидный шов стоит в прямом размере таза.

Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого — в прямой размер выхода таза (рис. 88).

Третий момент — разгибание головки (extensio deflexio capitis)—вращение вокруг поперечной (фронтальной) оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала.

Рис. 88. Механизм родов при затылочном предлежании (первая позиция). 1 — вход в таз; 2 — начало ротации в полости таза; 3 — ротация закончена.

Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лонную дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 89, а, б).

При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см). Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации, или гипомохлионом.

Рис. 89. Третий момент механизма родов а—начало разгибания; б — разгибание головки.

При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки, при других предлежаниях — другие пункты на головке.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci internum ct capitis externum). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.

При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер.

На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается поперечным размером, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу) (рис. 90). Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий, так как туловище плода, менее объемистое по сравнению с головкой и плечевым поясом, проходит через родовые пути, максимально расширенные идущей впереди головкой.

Рис. 90. Четвертый момент механизма родов — наружный поворот головки.  Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываются

Все указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы. При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички.

По расположению стреловидного шва малого и большого родничков можно судить о механизме родов (сгибание, поступательные движения, ротация, совершаемые головкой в разных плоскостях таза).

Сгибание головки, внутренний поворот, разгибание, внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются последовательно. Однако эту последовательность надо понимать так, что все моменты механизма родов не разграничены, а переходят один в другой.

Первый момент  - сгибание головки — сопровождается также ее поступательным движением (головка, сгибаясь, опускается); окончание процесса сгибания совпадает с началом поворота головки.

Второй момент - внутренний поворот — происходит одновременно с продвижением головки по родовому каналу и его окончание (головка в выходе из таза) совпадает с началом третьего момента родов.

Разгибание головки сопровождается продвижением ее по родовому каналу, и конец этого момента родов является началом следующего, четвертого момента — внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки.