Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода — во время беременности или родов (чаще в первом их периоде).
Преждевременная отслойка плаценты возникает в 0,07—0,2% всех родов. Подобные вариации зависят, вероятно, от того, что одни авторы учитывают все выявленные случаи отслойки, как во время родов, так и при осмотре плаценты, другие — лишь отслойку плаценты с выраженными болезненными симптомами.
 |
Основными причинами преждевременной отслойки плаценты считали раньше травму живота, многоводие, многоплодие, чрезмерную короткость пуповины, дистрофические изменения эндометрия. Значение этих этиологических факторов невелико и они не объясняют наиболее тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты и кровоизлияния во все слои матки, вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки (рис. 219). Подобную патологию называют маточно-плацентарной апоплексией (по Кувелеру). Более обоснован взгляд, что преждевременная отслойка плаценты является результатом так называемой васкулопатин, повышенной проницаемости и ломкости капилляров. Эти изменения сосудов возникают при некоторых общих заболеваниях (поздние токсикозы беременных, нефрит, гипертоническая болезнь). |
По мнению ряда авторов, ведущим патогенетическим механизмом преждевременной отслойки плаценты (а также эмболии околоплодными водами, кровотечения при длительной задержке в матке мертвого плода) является диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Синонимы этого понятия: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, гипофибриногенемия, вторичный фибрииолиз.
Заслуживает также внимания, что преждевременная отслойка плаценты встречается у женщин с выраженными аутоиммунными процессами и что в развитии деструктивных изменений плаценты играет, вероятно, важную роль реакция антиген — антитело.
Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты. Легкие формы не дают никаких болезненных симптомов и распознаются лишь после родов. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое, кратерообразное вдавлеиие, заполненное темным сгустком крови.
При отслойке плаценты средней тяжести во время беременности женщина жалуется на небольшие боли в животе, преимущественно с той стороны, где отслоилась плацента.
Не всегда при этом возникает кровотечение из половых путей, что зависит от размеров позадиплацентарной гематомы и места отслоения плаценты. При отслойке значительной части плаценты резко страдает плод: наступает асфиксия, а иногда и внутриутробная гибель его.
Сердцебиение плода вначале резко учащается, затем замедляется и вскоре исчезает.
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдается ряд тревожных симптомов. У больной внезапно возникают резкие боли в животе (как будто «что-то распирает живот»), чувство резкой слабости, головокружение, иногда обморочное состояние.
При осмотре больной обращают на себя внимание ее беспокойство, громкие стоны, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Лицо покрыто потом, часто отечно (при токсикозе беременности); губы бледные, с синюшным оттенком, дыхание учащено до 30 в минуту, одышка; пульс до 110—112 в минуту, слабого наполнения и напряжения — малый (pulsus parvus).
Артериальное давление ниже нормы (90/40 мм рт. ст.). Температура тела субнормальная. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, плотной консистенции, асимметричной формы с выпячиванием одной стороны.
 |
Мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Из влагалища появляются кровянистые выделения в умеренном количестве (рис. 220). При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки закрыта, высоко через своды пальпируется предлежащая часть плода. При незначительной отслойке плаценты во время беременности диагноз иногда устанавливается лишь после осмотра материнской поверхности плаценты (вдавление). При выраженной клинической картине диагноз основывается на анамнезе (внезапность заболевания, наличие токсикоза беременности, гипертонической болезни, нефрита) и данных объективного исследования. Матка напряжена, часто отмечается резкая ее болезненность на небольшом участке. Аускультация обнаруживает тахикардию или брадикардию у плода. Иногда сердцебиение у плода не определяется. |
При влагалищном исследовании (если заболевание возникает в первом периоде родов) плодный пузырь напряженный, иногда кровянистые выделения из матки в умеренном количестве.
Во время обследования больной необходимо дифференцировать преждевременную отслойку плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва матки. При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки неболезненна.
Редко бывает сочетание предлежания плаценты с поздним токсикозом, гипертонической болезнью, нефритом. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4—5 см определяют губчатую ткань плаценты (и оболочки); при преждевременной отслойке плаценты находят лишь напряженный плодный пузырь.
По данным некоторых авторов, наиболее частой причиной кровотечения в родах является разрыв краевого синуса плаценты, реже — предлежание и значительно реже — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Дифференциальный диагноз основывается на ряде признаков; при краевом разрыве синуса плаценты, как правило, не возникает болей, не отмечается напряжения и болезненности матки, нет признаков внутреннего кровотечения, кровопотеря редко превышает 500 мл.
При осмотре последа на стороне короткого отдела оболочек обнаруживают продолговатые сгустки крови диаметром 1—2 см, интимно спаянные со сгустками, находящимися на краевых венозных расширениях.
Разрыв матки может произойти при узком (анатомически и клинически) тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септических послеродовых, послеабортных заболеваний, брюшностеночного кесарева сечения, чаще корпорального с осложненным течением послеоперационного периода. Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода.
Выбор метода терапии в случае преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от клинической картины заболевания и времени появления кровотечения.
При незначительных болезненных явлениях и отсутствии признаков асфиксии плода не возникает показаний к срочным хирургическим вмешательствам. При раскрытии маточного зева на 4—5 см и напряженных плодных оболочках производят искусственный разрыв их; при слабости схваток, высоком стоянии предлежащей головки применяют наложение на кожу головки кожно-головных щипцов по Уилту — Иванову, внутривенное введение окситоцина.
Если во втором периоде родов при головке, расположенной в полости таза, появляются признаки асфиксии плода, показано срочное извлечение его путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку (в зависимости от вида предлежания).
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты с клинической картиной маточно-плацентариой апоплексии показано срочное родоразрешение. Если родовые пути не подготовлены, производят брюшностеночное кесарево сечение (в интересах роженицы независимо от того, жив ли плод или погиб).
Изредка при наличии множественных кровоизлияний в стенку матки показана экстирпация ее. Если имеются условия для немедленного родоразрешения естественным путем, то при живом плоде показано извлечение его с помощью акушерских щипцов или за тазовый конец.
Послед, полностью отделившийся, выходит сразу же после извлечения плода; при
частичной отслойке показано ручное отделение и выделение последа. При мертвом
плоде и головном предлежании показана краниотомия.
Для восстановления
кровопотери жизненно показано переливание крови, применение гемостатических
средств (окситоции, эргометрин).
В случаях преждевременной отслойки плаценты часто возникает кровотечение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови. Механизм этих нарушений, так называемое диссемннированное внутрисосудистое свертывание крови, очевидно, следующий: попадание в общий ток крови тромбопластина, повышенное образование тромбина, снижение количества фибриногена (до 2,00—1,75 г/л и меньше), резкое повышение фибринолитической активности крови (за счет повышения содержания гепариноподобных веществ и снижения тромбопластической активности).
Клинические признаки подобных кровотечений: кровяные сгустки не образуются, кровотечение продолжается и при удовлетворительно сократившейся матке (и отсутствии травмы родовых путей). При значительной гипофибриногенемии возникают кровоизлияния в местах подкожных инъекций, из клетчатки в области отсепарированных сосудов и из культи шейки матки (если произведена ампутация матки).
При подобных кровотечениях производят: 1) внутривенное введение фибриногена (2—10 г), растворенного в 5% растворе глюкозы, и 50—100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты капельно внутривенно.
В случае отсутствия этих препаратов показаны: 1) переливание свежецитратной крови; 2) переливание сухой плазмы (растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде) в количестве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л; 3)внутривенное капельное введение 5—10 мл 1% раствора протаминсульфата (при большом количестве свободного гепарина крови).
Прогноз.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от формы заболевания, своевременной и правильной диагностики и терапии.
При тяжелых формах прогноз очень серьезен; материнская летальность достигает 6—8%. Перинатальная детская смертность очень велика (от 20 до 90%), что зависит от тяжести заболевания и высокого процента преждевременных родов.
Профилактика.
Рациональная профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в своевременном предупреждении и настойчивом лечении тех общих заболеваний, при которых возможно возникновение этой патологии: токсикозов второй половины беременности, гипертонической болезни, нефрита, травм беременной.
