Осложнения при тазовом предлежании плода

Первый момент. При давлении не в паховой складке, а на бедро возможен перелом его в повреждение кожных покровов. Поэтому необходимо хорошо ориентироваться в правильном захвате плода за паховой сгиб.

Затруднения в первом моменте операции могут зависеть также от наличия у плода опухоли крестцовой области или асцита.

В первом случае показано удаление опухоли, во втором — прокол брюшной стенки и выпускание асцитической жидкости.

Второй момент. Обычно трудностей не представляет. Во избежание соскальзывания рук таз ребенка покрывают стерильной салфеткой.

Третий момент. При освобождении плечевого пояса и ручек могут встретиться большие трудности. Первая трудность при освобождении ручек может зависеть от того, что приступают к вмешательству раньше, чем оно технически осуществимо: до появления нижнего угла лопаток плода.

В этих случаях может произойти серьезное осложнение: не имея возможности дойти до локтевого сгиба, акушер производит давление на плечо плода и переламывает плечевую кость.

С целью предупреждения подобного осложнения следует освобождать ручки только после рождения плода до нижнего угла лопаток и после введения пальцев до локтевого сгиба.

Вторая большая трудность при освобождении ручек — их запрокидывание, возникающее вследствие чрезмерно быстрого извлечения за тазовый конец или несоответствия размеров таза роженицы и плода.

Пути устранения одной из причин запрокидывания ручек понятны — отказ от торопливости и предварительное тщательное обследование роженицы. При обнаружении запрокидывания ручек рекомендуют следующие приемы.

Вводят во влагалище 2—4 пальца (или всю кисть) и стараются вывести запрокинутую ручку. В крайнем случае, если не удастся низвести ручку (ручки), при недоношенном плоде пытаются извлечь головку вместе с ручками.

Однако необходимо помнить, что при повторных попытках освободить запрокинутые ручки теряется время и плод может погибнуть от асфиксии. Это необходимо учитывать при принятии решения о довольно травматичной операции извлечения головки вместе с запрокинутыми ручками.

Следует категорически отвергнуть предложение некоторых авторов извлечь ручки путем предварительного перелома плечевой кости.

Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде тазового предлежания. Возможность образования заднего вида должна быть предупреждена во время извлечения ножек и туловища плода.

Если это все же произошло, необходимо перевести головку в прямой или косой размер малого таза; при этом следует учитывать, в какую сторону легче совершается этот поворот.

Когда поворот головки (и туловища) совершен, выведение ручек не встречает затруднений.

Поворот головки из косого в прямой размер таза с поворотом затылка кпереди осуществляется путем комбинированного давления пальцев двух рук, введенных во влагалище, на головку; пальцы одной руки располагаются на височной кости, второй — позади ушка плода противоположной стороны.

При извлечении последующей головки могут встретиться наибольшие и самые разнообразные затруднения и осложнения.

Разгибание головки. Головка разгибается, если, например, прием Морисо — Левре — Лашапелль применяют неправильно: поднимают туловище кпереди ранее фиксации области подзатылочной ямки у нижнего края лобковой кости.

При диагнозе разгибания головки стремятся достигнуть сгибания ее — акушер вводит II или III палец в рот, а ассистент надавливает на головку сверху.

Поворот головки подбородком кпереди. В случае образования заднего вида можно испытать один из следующих способов: 1) если это возможно, вводят кончик II или III пальца в рот плода, стремятся произвести сгибание головки и вывести из-под лонного сочленения путем тракций кзади подбородок и лицо до образования точки фиксации (glabella) под лоном (рис. 277); затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью.

Если этот прием не удается, то, удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точка фиксации — переносица или скуловые кости; над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек — лицо. Если подбородок расположен весьма высоко и не удается достичь рта, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разгибание.

Рис. 277. Извлечение головки в заднем виде после предварительного сгибания ее.

В это же время захватывают пальцами второй руки плечики и поднимают их резко кпереди. При подобном извлечении точка фиксации плода спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок и при дальнейшем поднимании ребенка кпереди и кверху параллельно передней брюшной стенке матери рождаются лицо и наконец подбородок.

Если подбородок находится слева или справа в полости таза, то стремятся повернуть его кзади. Для этого применяют один из следующих приемов: 1) одной рукой, введенной во влагалище, надавливают на подбородок сбоку, стремясь повернуть его кзади, а затем производят обычное двуручное извлечение головки; 2) поворачивают головку подбородком кзади при помощи пальцев двух рук: одной рукой надавливают на щеку, а другой — на область затылка с противоположной стороны.