Это грозное осложнение операции выскабливания матки. Повреждения могут быть в виде: а) надрывов влагалищной части шейки матки; б) надрывов стенки шейки матки; в) прободения стенки матки с повреждением или без повреждения брюшины; г) прободения матки и других органов (мочевой пузырь, кишечник).
Надрыв влагалищной части матки возникает при форсированном подтягивании ее шейки пулевыми щипцами (особенно когда шейка матки захвачена одними щипцами) и настойчивых попытках ввести расширитель, несмотря на препятствие. Предупреждение этого осложнения — осторожное оперирование, отказ от форсирования.
Надрыв шейки матки в нижнем отрезке или выше, в области внутраннего зева, с образованием щели в параметральную клетчатку возникает при форсированном применении расширителей и обнаруживается по внезапному исчезновению препятствия, чрезвычайно легкому введению расширителей дальнейших номеров, иногда появлению нового направления (в широкую связку), по которому идут расширители.
Одновременно могут появляться боли внизу живота (на соответствующей стороне), а при двуручном влагалищном исследовании обнаруживается эластическая, с расплывчатыми контурами, сливающаяся с маткой опухоль— гематома широкой связки.
Избежать этого осложнения вполне возможно, не форсируя расширения канала шейки матки расширителями. Если после очень трудного введения расширителя (особенно № 13 и выше) дальнейшие номера проходят очень легко, надо подумать о возможности надрыва стенки шейки матки и прекратить операцию; наблюдение за общим состоянием больной и двуручное исследование позволятдиагностировать образование гематомы.
Если размеры ее увеличиваются, показано чревосечение с целью обнаружения кровоточащих сосудов и остановки кровотечения; подобное вмешательство может представлять большие трудности.
Прободение матки может быть произведено зондом, расширителем, кюреткой, абортными щипцами. Непосредственной причиной перфорации матки является грубое нарушение основных правил производства операции выскабливания, а именно: 1) отсутствие данных о положении матки до начала операции; 2) несоблюдение первого момента операции— выпрямления канала матки путем подтягивания влагалищной части шейки матки кзади (при антефлексии) или кпереди (при ретрофлексии); 3) форсированное введение инструментов (зонд, расширитель, кюретка )в матку; 4) несоблюдение правила, согласно которому абортными щипцами можно захватывать только те ткани, которые предварительно уже были отделены от стенки матки; 5) применение корнцанга; 6) аборт путем выскабливания при беременности свыше 12 нед.
В случае прободения матки инструмент проникает значительно глубже, чем это соответствует ее размерам. Предположение о возможности внезапного расслабления матки или попадания зонда или тонкого расширителя через угол матки в трубу является несостоятельным и должно быть отвергнуто.
При неожиданном глубоком проникновении инструмента следует заподозрить перфорацию матки и тотчас прекратить операцию. Если этот важный и тревожный симптом не учитывается и операция продолжается, создается огромная угроза для жизни больной — возможность захватывания (щипцами) стенки кишечника, мочевого пузыря и проникающего повреждения их с излитием содержимого в брюшную полость; захваченные органы или сальник могут быть извлечены через канал шейки матки во влагалище.
При проникающей перфорации матки и захватывании соседних органов возможна резкая болевая реакция больной и появление картины шока. Терапия при диагнозе перфорации матки или подозрении на него варьирует в зависимости от особенностей случая.
При прободении матки зондом или расширителем нужно немедленно прекратить операцию, перенести больную в постель и тщательно наблюдать за ней; следует категорически отвергнуть применение препаратов морфина, так как они маскируют картину начинающегося перитонита.
Если при дальнейшем наблюдении не обнаруживается никаких тревожных симптомов (учащение пульса, появление симптома теткина — Блюмберга в гипогастральной области, повышение температуры тела), лечение больной должно быть консервативным.
На 10-й день после операции больная может быть выписана, а если выскабливание не было закончено, его можно сделать примерно через 3—4 нед.
Если прободение зондом или расширителем возникло при неполном аборте, начавшемся вне лечебного учреждения, или обнаружено после введения кюреток, особенно абортцанга, а тем более если установлено извлечение через шейку матки петли кишечника или сальника, надо немедленно приступить к чревосечению.
Размеры и вид операции зависят от характера повреждения; у молодых женщин необходимо стремиться сохранить матку, если это возможно по характеру повреждения.
Предупреждение этого опасного осложнения вполне возможно. Каждый врач, который помнит о возможности перфорации матки при ее выскабливании, может почти полностью избежать такой опасности; если это повреждение все же произойдет, надо немедленно прекратить манипуляции и срочно оказать больной необходимую помощь.
Инфекция.
Возникновение септического заболевания после выскабливания может быть связано или с наличием инфекции до операции или с внесением ее во время вмешательства. Первая причина осложнения должна быть устранена путем тщательного обследования больной с учетом данных о предшествующих заболеваниях, вторая — при тщательном соблюдении асептики во время и после операции.
Нарушение менструальной функции.
Нарушение в виде аменореи может зависеть от чрезмерного соскабливания слизистой оболочки или от инфекции с последующим заращением просвета канала шейки матки. Первое может быть предупреждено благодаря овладению правильной техникой операции, второе — при соблюдении строгой асептики.
Наконец, аменорею после выскабливания можно объяснить и расстройствами функции эндокринных желез, связанными с внезапным нарушением деятельности некоторых желез внутренней секреции (желтое тело, передняя доля гипофиза, плацента).
Нарушения воспалительного и эндокринного порядка могут быть причиной так называемого вторичного бесплодия. Эти осложнения частично можно предупредить путем тщательного всестороннего предварительного обследования больной и особенно строгой оценки всего комплекса осложнений, которые являются показанием к прерыванию беременности.
