Наложение щипцов

Первый момент. Затруднения могут зависеть от неподготовленности родовых путей и узости влагалища, с трудом пропускающего 2—3 пальца акушера. В этих случаях необходимо расширить влагалище хирургическим путем и устранить резкую резистентность тазового дна при помощи срединной перинеотомин, в редких случаях — паравагинального разреза (конечно, под анестезией).

Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже. Это затруднение может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что гораздо опаснее, в его свод; необходимо тотчас прекратить введение ложки и выяснить причину препятствия; вводить ложку необходимо всегда под контролем пальцев.

Затруднения во время введения ложек могут зависеть от значительной конфигурации головки, при которой головная кривизна щипцов не охватывает плотно головку; в этих случаях лучше применить прямые параллельные щипцы Гумилевского или Лазаревича.

Если препятствие связано с асимметрией таза, рекомендуется извлечь ложку, ввести ее не вдоль боковой, а вдоль задней стенки таза и затем попытаться осторожно переместить ее кпереди, подталкивая нижнее ребро ложки.

Препятствие в первом моменте может возникнуть и при неправильном введении ложек, когда преждевременно (до прилегания ложки к теменному бугру при затылочном предлежании) опускают рукоятку и верхушки ложек упираются в поверхность головки, а не обходят ее.

Второй момент. Затруднения выражаются в невозможности замкнуть ложки. Это зависит от нахождения их в различных плоскостях или от неодинаковой глубины введения ложек.

Если ложки лежат не в одной плоскости вследствие того, например, что одна лежит на теменном бугре, а вторая на лобной кости, необходимо отдать правильно введенную ветвь ассистенту, чтобы он удерживал ее; вторую ложку надо осторожно переместить рукой, введенной во влагалище.

Это перемещение надо делать до тех пор, пока обе ветви не окажутся в одной плоскости и не замкнутся. Если и этот прием не удается, надо извлечь ту ложку, которая неправильно введена, и вновь ввести ее в другом направлении (например, кзади, вдоль крестца), а затем переместить вперед и в сторону.

Если щипцы не замыкаются вследствие неодинаковой глубины их введения, следует несколько извлечь ту ложку, которая введена глубже (при условии, конечно, что вторая ветвь хорошо охватывает головку), и замкнуть щипцы.

Вводить глубже одну ветвь щипцов без контроля пальцев опасно, так как это создает угрозу травматизации родовых путей матери.

Если рукоятки щипцов при попытке их замыкания значительно расходятся и пружинят, что может быть вызвано тремя причинами: недостаточной глубиной введения ложек и плохим охватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной величиной головки.

При недостаточном введении ложек верхушки их давят на поверхность головки; попытка сжатия ложек приводит к тяжким повреждениям плода вплоть до перелома костей черепа; попытка извлечения плода, несмотря на плохое замыкание щипцов, неминуемо ведет к соскальзыванию их.

Это осложнение может возникнуть при нарушении важнейшего правила — вводить ложки только под контролем руки акушера. Плохое замыкание ложек может быть обусловлено наложением щипцов в невыгодном размере головки, например лобно-затылочном или косом, вместо наилучшего для типичных щипцов — поперечного.

Вследствие того что затруднение это возникает в результате неправильного акушерского диагноза (например, ошибочного определения родничков), надо произвести повторное влагалищное исследование и соответственно переместить ложки.

Третий момент. Отсутствие продвижения головки может зависеть, несмотря на тракций, от неправильного их направления, а также неправильных взаимоотношений между размером таза и головки.

Направление тракций должно соответствовать направлению родового канала и механизму родов; это устанавливается путем тщательной оценки состояния родовых путей при влагалищном исследовании.

При общеравномерносуженном тазе угол лонной дуги является очень острым и поэтому надо производить тракцию резко кзади, а не горизонтально, как при нормальном тазе, до тех пор, пока из-под лона не выйдет затылочный бугор (при переднем виде затылочного предлежания).

В редких случаях невозможность извлечения головки выясняется, когда она находится в выходе из таза. Это бывает при воронкообразном или кифосколиотическом тазе, наличие которого своевременно не было распознано (измерение выхода из малого таза).

В этих случаях во избежание тяжелой травмы роженицы следует отказаться от наложения щипцов и закончить роды краниотомией. Сужение прямого размера выхода из таза может в редких случаях зависеть от анкилоза крестцово-копчикового сочленения или экзостоза в области этого сочленения; подобное препятствие встречается весьма редко.

Четвертый момент. Обычно затруднений не вызывает.