Механизм родов

В процессе прохождения головки через родовые пути происходит ее приспособление к форме и размерам родового канала (таза матери).

Приспособляемость головки ограничена известными пределами и зависит от смещаемости костей черепа в области швов и родничков, а также от способности костей черепа изменять форму (уплощаться, сгибаться) при прохождении через малый таз.

Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области стреловидного, венечного и ламбдовидного швов и большого и малого родничков. Одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные.

Черепные кости уплощаются или становятся более выпуклыми. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Конфигурация головки зависит от особенностей головки и родовых путей. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Кроме того, конфигурация бывает особенно значительной при затруднениях в продвижении головки (сужение таза). Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания (особенно заднего вида) головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму (рис. 92).

Рис. 92. Конфигурация (долихоцефалическая) головки при родах в затылочном предлежании

При передиеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном — в направлении лба и т.д. Если нормальные роды, конфигурация головки бывает нерезкой и не отражается на здоровье и развитии новорожденного; изменения формы головки исчезают без следа вскоре после родов.

В период изгнания, кроме конфигурации головки, возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части.

Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения.

Родовая опухоль развивается при головных и тазовых предложениях. Родовую опухоль, образующуюся на предлежащей головке, называют головной опухолью. Она образуется после излития вод только у живых плодов. При затылочном предлежании головная опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость (рис. 93) в зависимости от позиции.

Рис. 93. Головная опухоль в области теменной кости

При первой позиции головная опухоль находится больше на правой теменной кости, при второй позиции — на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного — на ягодице.

При нормальных родах головная опухоль не достигает больших размеров и самопроизвольно исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), головная опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной.

При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.

При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалогематома.

Кефалогематома образуется вследствие кровоизлияния поднадкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковатую, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости.

В отличие от головной опухоли, имеющей расплывчатые границы, кефалогематома не переходит за линию пограничных швов и родничков.

Основные теории механизма родов.

Причины, определяющие механизм родов и отдельные его моменты, изучены не полностью, несмотря на большое количество исследований, посвященных этому вопросу.

Это связано с тем, что при изучении механизма родов пользовались преимущественно клиническими методами и мало применяли электрофизиологические, математические и физические методы (например, рентгеновский с минимальной безвредной дозой лучей).

Первый момент — сгибание головки, по общепризнанному мнению, происходит потому, что внутриматочное (и внутрибрюшное) давление и сила, действующая от дна матки, передаются на позвоночник плода, а через него — на предлежащую часть.

Позвоночник соединяется с черепом ближе к затылку; поэтому изгоняющая сила по закону неравномерного двухплечего рычага воздействует главным образом на затылок (короткое или затылочное плечо рычага), который опускается; длинное (лобное) плечо рычага отстает в движении. В результате происходит поворот головки вокруг поперечной (фронтальной) оси — ее сгибание.

Второй момент механизма родов обосновывают различно. Внутренний поворот головки многие объясняют приспособлением ее к размерам таза. Головка своей наименьшей окружностью (32 см) проходит через наибольшие размеры таза.

Во входе таза она располагается соответственно наибольшему — поперечному — размеру, в полости таза переходит в наибольший для данной плоскости косой размер, в выходе таза — в прямой размер, который здесь является самым большим.

Поворот головки затылком кпереди объясняют также тем, что к этому времени туловище плода поворачивается спиной кпереди и плечики устанавливаются в поперечном размере входа в таз.

Полагают, что имеет значение строение таза: передняя стенка его короче задней (крестец), она оказывает наименьшее сопротивление продвигающейся головке, затылок поворачивается кпереди. Ротацию головки объясняют тем, что тазовое дно представляет собой наклонную плоскость, которая способствует повороту затылка кпереди.

Некоторые авторы объясняют поворот и разгибание головки действием ее на мускулатуру тазового дна. Под влиянием раздражения мышцы тазового дна (особенно леваторы) сокращаются, что способствует повороту головки, опускающейся в полость таза и приближающейся к его входу.

Сокращения мышц тазового дна в период изгнания объективно зарегистрированы методом осциллографической записи биотоков. Это показывает вероятность участия данного фактора в механизме ротации и разгибания головки. Считают, что головку (как объект родов) следует рассматривать как тело почкообразной формы, имеющее два полюса — затылок и подбородок. Оба эти полюса мысленно соединяют «линией головной кривизны» дугообразной формы (рис. 94), которая обращена выпуклостью к области большого родничка.

Рис. 94. Слева почкообразная форма согнутой головки. Часть головки по линии а.б.в выпукла, по линии г,д,е, вогнута. Справа совпадение линии головной кривизны с линией кривизны родового канала, обеспечивающее возможность прохождения головки через наиболее изогнутый участок родового канала (по С. Д. Михову).

Родовой канал также имеет вид дуги, выпуклая сторона которой обращена кзади. Головка легко проходит через таз, если головная и тазовая кривизны совпадают. В процессе приспособления головной кривизны к тазовой происходит внутренний поворот.

Придается большое значение в механизме родов различной сгибаемости позвоночника плода в шейном, грудном и поясничом отделах.

Н. Н. Бурденко полагал, что в механизме родов существенное значение имеет двигательная активность самого плода, который совершает спонтанные движения по типу общего возбуждения и рефлекторных реакций.

При типичном вставлении головки и напоре на нее со стороны позвоночника наступает анемия мозга. Анемия (гипоксия) вызывает усиление двигательной активности и раздражение шейной рефлексогенной области.

В результате возникают движения, соответствующие второму моменту механизма родов. В это время по рефлексу Магнуса происходит поворот туловища. Дальнейшее сокращение маточной мускулатуры, сопровождающееся периодическим изменением кровообращения в центральной нервной системе плода, вызывает усиление его движений, способствующих разгибанию головки.

Теория Бурденко заслуживает внимания как первая попытка объяснения механизма родов с позиций рефлекторных движений плода. Эта теория не исключает значения других факторов, помогающих осуществлению поступательных и вращательных движений головки.

Третий момент механизма родов — разгибание головки — большинством авторов объясняется действием двух противоположных сил. В результате схваток и потуг головка изгоняется по направлению к копчику, а мышцы тазового дна противодействуют этому; в результате взаимодействия этих сил головка разгибается.

Все изложенное показывает, что для объяснения механизма родов выдвинуты многие теоретические положения. Наиболее убедительно объяснение первого момента механизма родов.

Головка, слегка согнутая до начала второго периода родов, сгибается под влиянием изгоняющих сил по закону неравномерного двуплечего рычага.

Повороту способствует ряд причин: приспособление головки к наибольшим размерам разных плоскостей таза; строение тазового дна и сокращение его мышц; поворот туловища спиной кпереди; рефлекторные движения плода.

Разгибание головки совершается под влиянием двух противоположных сил: изгоняющих родовых сил и противодействия мышц промежности, сокращения которых направляют головку кпереди.

Четвертый момент механизма родов объясняется просто: внутренний поворот туловища (плечиков), происходящий под влиянием изгоняющих сил, способствует наружному повороту головки.