Выбор метода терапии кровотечений в раннем послеродовом периоде основывается прежде всего на выявлении их причины: задержка дольки плаценты, гипотония, атония матки, нарушение свертывающей системы крови.
При задержке в матке дольки плаценты или сомнении в целости плаценты, как указано выше, необходимо немедленное ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся дольки плаценты.
Лечение гипотонического кровотечения состоит из комплекса тесно связанных между собой мероприятий: быстрое применение средств, восстанавливающих нормальные сокращения матки и ее тонус, и одновременная борьба с постгеморрагической анемией.
При этом необходимо учитывать исходное состояние женщины, особенности беременности и родов и реакцию родильницы на кровопотерю. Все мероприятия необходимо осуществлять быстро (но не торопливо!), чтобы предотвратить состояние тяжелой декомпенсированной кровопотери или коллапс.
При удовлетворительном общем состоянии родильницы, если нет явлении декомпенсированной кровопотери, и при кровопотере до 400 мл ограничиваются следующими мероприятиями: 1) опорожнение мочевого пузыря; 2) введение питуитрина или окситоцина, других средств для сокращения матки; 3) наружный массаж матки.
 |
Массаж производят путем осторожного поглаживания через брюшную стенку дна и тела матки с помощью круговых движений кончиков 4 пальцев. Эти мероприятия проводят одновременно. Затем кладут на живот пузырь со льдом и тщательно следят за сокращением матки, кровотечением из половых путей и общим состоянием родильницы. Если матка хорошо сократилась и родильница не анемизирована, можно воздержаться от переливания крови. Если же кровотечение не прекращается и превышает 400 мл (т.е. становится патологическим), следует применить одновременно три следующих мероприятия: 1) ввести повторно одно из средств для сокращения матки (окситоцин, эрготамин и т. п.) или внутривенно 1 мл питуитрина с 20 мл 5% раствора глюкозы; 2) произвести комбинированный массаж матки: одна рука сжатая в кулак в полости матки, вторая — на передней брюшной стенке (рис. 225); 3) приступить к внутривенному переливанию крови. |
Первую ампулу крови нужно переливать струйно (чтобы скорее восстановить нарушенную гемодинамику), а затем переходят к капельному вливанию.
Если производят переливание крови свыше 500 мл, следует учитывать отрицательное значение цитрата натрия, который вызывает спазм легочных сосудов и оказывает депрессорное действие.
С целью устранения токсического действия цитрата рекомендуется виутривенное введение глюконата кальция; на первые 500 мл консервированной крови вводят 20 мл 10% раствора глюконата кальция, на каждые последующие 500 мл — 10 мл этого раствора.
Глюконат кальция имеет перед хлоридом кальция то преимущество, что не вызывает осложнений (вплоть до некроза тканей) при внутривенном введении.
Если кровопотеря не превышает 1 л, следует перелить не менее 70— 80% при кровопотере свыше 1 л — не менее 100—115% потерянной крови.
В борьбе с явлениями кровопотери необходимо провести мероприятия в двух направлениях: 1) остановка кровотечения; 2) выведение больной из состояния постгеморрагической анемии, или более тяжелого геморрагического коллапса, или терминального состояния.
После безуспешного применения комбинированного двуручного массажа матки (что говорит о тяжелой форме гипотонии или атонии матки) необходимо провести последовательно следующие мероприятия: 1) наложение клемм на параметрий по Генкелю — Тиканадзе; б) электростимуляцию матки; в) ампутацию матки.
Тампонада матки применяется очень редко только как временная мера остановки кровотечения перед чревосечением.
Механизм остановки кровотечения при клеммировании параметриев весьма сложен. Здесь наряду с механическим сдавливанием артерии имеет значение и рефлекторное сокращение матки и значительное сужение просвета сосудов при резком подтягивании матки. До наложения зажимов опорожняют мочевой пузырь путем катетеризации. Техника вмешательства (рис. 226).
 |
Широко раскрывают влагалище пластинчатыми зеркалами,
подтягивают шейку матки, захватив ее аборт-цангами или щипцами Мюзо, книзу
и в сторону, приподнимают боковой свод влагалища с помощью подъемника.
Справа и слева на боковые ребра матки перпендикулярно к ним, ближе к приподнятому боковому своду влагалища, накладывают окончатыс щипцы или щипцы Бильрота. При остановке кровотечения зажимы снимают через 3—4 ч поочередно, с интервалом в 10—15 мин. Применение остроконечных зубцов опасно ввиду возможности повреждения мочевых путей. Эффективность клеммирования параметриев весьма велика. По сводным данным отечественных авторов, она достигает 88,6% (на 290 случаев). |
Рис. 226. Клеммирование параметров по Генкелю. 1 — параметрий; 2 — влагалище; 3 — наружный зев матки; 4 — маточная артерия.
При этой операции ни разу не наблюдалось повреждения мочевых путей. Конечно, применяя способ Генкеля— Тиканадзе, нельзя ни на минуту прекращать борьбу с геморрагическим коллапсом путем переливания крови, введения гидрокортизона, норадреналина; необходимо быть готовыми к чревосечению.
В борьбе с тяжелым кровотечением заслуживает внимания электростимуляция матки.
Если описанные выше мероприятия не ведут к остановке кровотечения, показаны чревосечение и ампутация матки.
Учитывая, что больная к этому моменту может находиться в терминальном состоянии (преагональное, агония или состояние клинической смерти), следует рекомендовать интратрахеальный наркоз с управляемым дыханием на фоне релаксантов короткого действия; применение чистого эфирного наркоза очень опасно.
В случае невозможности интратрахеального наркоза можно применить местную новокаиновую анестезию.
Перевязка магистральных сосудов матки имеет преимущество перед ее ампутацией: она проще, быстрее и позволяет сохранить менструальную и генеративную функции.
Однако вопрос о безвредности этой операции (опасность некроза матки) нельзя считать окончательно решенным.
