Краниотомия слагается из трех моментов: прободения головки (перфорация), разрушения и удаления мозга (эксцеребрация) и извлечения плода при помощи краниокласта (краниоклазия).
Показания к краниотомии: 1) резкое несоответствие между размерами таза роженицы и плода; 2) угроза для жизни или здоровья женщины в связи с родами; 3) смерть плода во время родов; 4) невозможность извлечь последующую головку плода (например, при ее водянке); 5) неблагоприятное предлежание — так называемый задний вид лицевого предлежания, лобное предлежание с обращенной кзади глазницей.
Эти обстоятельства являются показаниями к краниотомии, если угроза для роженицы не может быть устранена другим путем, например кесаревым сечением. В подобных случаях показана краниотомия не только мертвого, но и живого плода. Конечно, подобное вмешательство должно быть очень серьезно обосновано.
Условия для краниотомии: 1) раскрытие зева не меньше чем на 5—6 см; 2) таз не должен быть абсолютно узким; 3) головка должна быть фиксирована во входе в таз и помощник должен также фиксировать ее сверху.
В ряде подобных случаев установлено, что перфорированная головка весьма быстро конфигурируется, опускается в таз и значительно ускоряется раскрытие зева матки.
Однако для извлечения плода после прободения его головки все же необходимо полное раскрытие зева (не меньше 10—12 см) Поэтому если прободение произведено, когда зев был раскрыт лишь на 6 см, то при срочной необходимости последующего извлечения плода краниокластом надо рассечь края зева с двух сторон.
Извлечение через влагалище плода (доношенного) после краниотомии возможно, если истинная конъюгата больше 6,5 см; если ке она равна 6,5 см и меньше, плод (доношенный) можно извлечь только путем кесарева сечения. При оценке таза важно измерение не только входа, но и выхода из малого таза (воронкообразный таз).
Операцию следует производить на операционном столе под наркозом, во-первых, ввиду ее болезненности (введение краниокласта, извлечение плода), а во-вторых, во избежание тяжелых переживаний роженицы. Во время операции хирургу помогают анестезиолог (врач, акушерка) и ассистент (врач, акушерка).
Техника операции. Техника операции имеет свои особенности в зависимости от высоты стояния головки плода, особенностей предлежания и степени раскрытия зева.
Если головка только прижата ко входу в таз или подвижна над ним, операция представляет значительные трудности. Однако во всех случаях следует строго соблюдать два основных правила: 1) производить операцию под контролем зрения, т. е. после введения широких зеркал; 2) фиксировать головку не только через переднюю брюшную стенку, но и через влагалище, захватив кожу волосистого покрова головки двумя крепкими двузубцами или пулевыми щипцами.
Первый момент. Прободение головки. После соответствующей подготовки, вводят зеркала и обнажают волосистый покров головки.
Фиксируют ее через переднюю брюшную стенку (если головка подвижна или прижата ко входу в таз) и через влагалище, захватив двумя мощными двузубцами (пулевые щипцы) кожный покров головки.
Для того чтобы обезопасить от случайных травм роженицу, целесообразно надевать на перфоратор гильзу без укрепления ее. По мере погружения инструмента гильза смещается к рукоятке перфоратора.
После фиксации головки двумя пулевыми щипцами скальпелем рассекают кожу (спереди назад) между ними и производят прободение головки перфоратором Феноменова (рис. 284).
 |
Длина этого инструмента 32 см, длина верхушки 5,5 см; по
форме он напоминает бурав с наибольшим диаметром 22 мм; на верхушке бурава
четыре, а в середине и у основания две острые грани, которые идут
параллельно оси самого стержня; верхушка продолжается в цилиндрический
стержень и рукоятку в виде перекладины.
Форма верхушки перфоратора Феноменова позволяет легко произвести прободение головки не только по шву или родничку, но и вне их; наличие ребер допускает округление и некоторое последующее расширение диаметра произведенного отверстия. При лицевом предлежании прободение производится через глазницу или (что труднее) через твердое небо, при лобном предлежании — через глазницу или лоб. При перфорации последующей головки, находящейся в заднем виде, перфоратор вводят через рот плода. Следует категорически отвергнуть предложение при затруднительности перфорации последующей головки произвести декапитацию плода, а затем перфорацию свободно лежащей в матке головки. |
Рис. 284. Прободник-перфоратор Феноменова (а) и копьевидный перфоратор Бло (б).
Это вмешательство представляет, как правило, большие трудности, резко удлиняет операцию и создает угрозу весьма тяжелых повреждений родовых путей выступающими костями головки.
При отсутствии инструмента Феноменова прободение головки может быть произведено и копьевидным прободником Бло, который состоит из двух ветвей, соединенных замком и пружиной (см. рис. 284).
Этим инструментом можно перфорировать головку в области родничка или шва; его вводят до наиболее широкого участка копьевидного конца, а затем, сжав ручки, разводят копьевидные концы и, расширив прободное отверстие, производят поворот инструмента в одну или другую сторону на 90°.
Таким образом расширяют отверстие в черепе, однако края его остаются острыми, крайне неровными, что угрожает травмой как влагалища роженицы, так и рук акушера. Второе неудобство копьевидного перфоратора — трудность перфорации головки вне шва или родничков.
Второй момент. Разрушение и удаление мозга (эксцеребрация). После прободения головки приступают к разрушению (с помощью кюретки) и удалению мозга, так как одна перфорация черепной крышки не влечет за собой значительного уменьшения объема головки.
После разрушения мозга его необходимо удалить из полости черепа. С этой целью применяют наконечник с двойным током и изотонический раствор хлорида натрия, которым и производят вымывание разрушенных мозговых масс.
Третий момент. Извлечение плода краниокластом. Ввиду того что краниотомия производится, как правило, при наличии показаний к окончанию родов, после первых двух моментов (прободение черепа и разрушение мозга) следует приступить к извлечению плода при помощи краниокласта, если раскрытие шейки матки полное.
Краниокласт (рис. 285) состоит из двух ветвей (наружная и внутренняя) и представляет собой крепкие костные щипцы, состоящие из ложек, замка и рукояток с замыкающим аппаратом особого устройства.
 |
Внутренняя ветвь краниокласта сплошная; один ее конец
(ложка) имеет выпуклую, неровную, с поперечными бороздами поверхность.
Окончательный конец (ложка) наружной ветви краниокласта шире и длиннее,
чем внутренней ветви; таким образом, конец внутренней ветви помещается в
рамке окончатой ложки.
|
Замыкание ветвей достигается благодаря наличию на внутренней ветви (в ее средней части) шпенька и соответствующей выемки на наружной ветви, а также сжимающего аппарата из винта и гайки.
Винт при помощи свободного шарнира укрепляют на конце внутренней ветви и вводят в вырезку в конце наружной ветви; сближение ветвей осуществляется путем поворотов винта с крыльями, помещаемого кнаружи от конца рукоятки с вырезкой.
Устройство замка таково, что типичное замыкание его возможно лишь при расположении наружной ветви в правой половине таза. Если наружную ветвь надо поместить в левую половину таза, то для замыкания инструмента следует перед введением поместить наружную ветвь под внутреннюю или переместить ее рукоятку уже после введения наружной ложки (что хуже), подводя верхнюю (наружная) ветвь под нижнюю (внутренняя).
Техника введения краниокласта. Первой под контролем руки акушера вводят в перфорационное отверстие ложку внутренней ветви; затем удаляют зеркала и вводят наружную ветвь (ее ложку) под контролем «акушерской полуруки» (4 пальца) аналогично введению ветви щипцов.
Если головка расположена во входе в таз и не совершила еще сгибания или находится в состоянии разгибания (например, при плоском тазе), целесообразным является захватывание лицевой части черепа.
Если головка находится в полости или выходе из малого таза в заднем виде и в состоянии сгибания, то лучше захватить затылочную часть головки, т. е. наложить наружную ветвь на затылочную кость.
При введении наружной ложки надо внимательно контролировать ее путь во избежание захватывания края маточного зева. Первоначальное направление внутренней ложки меняется, если это необходимо, в зависимости от положения наружной ложки.
После введения обеих ложек краниокласта производят мощное сжатие ветвей путем поворота винта. Проверив еще раз расположение ветвей краниокласта, приступают к извлечению плода.
При тракциях необходимо подражать тому механизму, который свойствен данным родам; надо избегать форсированных поворотов головки, стремиться осуществить поворот ее в краниокласте, а не краниокластом.
Выбор направления тракций зависит также от высоты стояния головки и должен соответствовать направлению проводной оси родового канала. Эта ось напоминает рыболовный крючок, причем резкий изгиб ее кпереди начинается на уровне горизонтальной плоскости, проходящей через седалищные ости.
Таким образом, пока головка находится во входе и в полости таза, делают тракций резко кзади, а затем при опускании головки к выходу изменяют направление тракций, перемещая рукоятки инструмента книзу, а затем кпереди.
Отказ от подражания нормальному механизму родов в надежде на легкую возможность извлечь уменьшенную головку обычно лишь затягивает, осложняет операцию и грозит травматизацией родовых путей.
Извлечение головки и плечиков плода надо производить осторожно, одновременно защищая промежность от травматизацин. После извлечения плод надо положить в ведро с водой, накрыть салфеткой и немедленно вынести из операционной.
