Наиболее сложным разделом послеродовой инфекции является инфекция родовых путей (собственно послеродовая инфекция).
Классификация ее проявлений представляет значительные трудности. Для клинических целей можно пользоваться классификацией А. В. Бартельса и С. В. Сазонова, исходящей из представления о послеродовой инфекции как едином динамически протекающем процессе.
Различные формы инфекции распределяются по этапам в зависимости от распространения и тяжести патологического процесса.
- Первый этап — инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).
- Второй этап — инфекция распространилась за пределы области раны, но осталась локализованной: метрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит (метрофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен ног), аднексит, пельвеоперитонит.
- Третий этап — инфекция по тяжести близко стоит к генерализованной: разлитой послеродовой перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит.
- Четвертый этап — генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами.
При любой форме послеродовой инфекции необходимо стремиться выявить микроба-возбудителя и определить его свойства, особенно чувствительность к антибиотикам.
Как известно, за последние десятилетия произошли существенные изменения в клиническом течении и структуре послеродовых заболеваний. Отмечается резкое снижение смертности от послеродовой инфекции, значительное уменьшение количества тяжелых послеродовых заболеваний.
Чаще, чем прежде, встречаются абортивные и легкие формы. Развитие консервативных, медикаментозных методов родоразрешения и совершенствование оперативных привели к снижению травматизма в родах.
В силу этого уменьшились предпосылки для возникновения инфекции, прежде всего анаэробной.
Наряду с этим отмечается нарастание количества стертых, невыраженных форм послеродовой инфекции, увеличение частоты экстрагенитальных послеродовых заболеваний, особенно маститов.
Стертые формы инфекции заслуживают особого внимания. Появление их зависит главным образом от недостаточной реактивности и сопротивляемости организма родильницы, в связи с чем он не в состоянии быстро справиться даже с ослабленной инфекцией.
В условиях современной антибактериальной терапии возникновению стертых форм способствуют недостаточная чувствительность возбудителей инфекции к применяемым антибиотикам или сульфаниламидам, а также нерациональная терапия, не дающая возможности создать необходимую концентрацию препаратов в инфекционном очаге (позднее начало лечения, когда уже образовались анатомические изменения, препятствующие проникновению препаратов в ткани очага; неправильная их дозировка, несистематическое введение).
Определенное значение имеет также недостаточное применение средств, направленных на повышение сопротивляемости организма.
Стертые формы благодаря невыраженности симптомов напоминают легкие и абортивные формы заболевания. Чаще всего удается обнаружить несоответствие между самочувствием больной и пульсом (частый пульс), температурой и пульсом (учащенный, несоответствующий температуре, пульс), клинической картиной и данными исследования крови (повышенный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, повышенная СОЭ), клинической картиной и морфологическими проявлениями заболевания (анатомические изменения оказываются более распространенными и тяжелыми, чем предполагалось на основании клинической картины).
Для стертых форм характерно также ухудшение состояния больной, несмотря на лечение антибиотиками или сульфаниламидами. Ухудшение развивается постепенно или быстро (особенно после отмены антибиотиков, после каких-либо манипуляций).
Важно помнить, что стертые формы отличаются невыраженностью симптомов. Это относится, в частности, к локальным поражениям. Так, нагноения нередко протекают в виде вялых инфильтратов с субфебрильной температурой, холодных абсцессов, причем болезненность бывает незначительной.
Даже кардинальные симптомы сепсиса могут утратить свою отчетливость. Важным критерием сепсиса раньше считалось тяжелое общее состояние — в настоящее время оно нередко длительное время не производит впечатления тяжелого.
Характерные прежде симптомы — высокая температура (40°С и выше), гектическая лихорадка при сепсисе с метастазами — также встречаются не часто. Озноб стал менее бурным; частота повторных приступов озноба уменьшилась.
В картине крови очень высокий лейкоцитоз, который, например, считался типичным для перитонита, почти не наблюдается; сдвиг до метамиелоцитов и миелоцитов отмечается реже, чем прежде.
Бактериемия выявляется труднее, выделенные микробы иногда растут медленно или обнаруживают утрату некоторых присущих им свойств (например, образование пигмента).
Одним из важнейших критериев сепсиса является учащенный, лабильный пульс. Опасность диагностических ошибок и связанных с ними неправильных терапевтических выводов требует при стертых формах тщательного наблюдения и детального обследования; при подозрении на пельвиоперитонит или перитонит обязательно применение ректовагинального исследования. Если подозревают нагноительный процесс, следует производить пункцию.
