Кесарево сечение

Под этим названием в акушерстве понимают два вида операций: абдоминальное (брюшностеночное) кесарево сечение и влагалищное кесарево сечение. Операции эти состоят в извлечении плода и последа из матки после хирургического ее рассечения.

Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) является тавтологией, сочетанием двух равнозначных слов: secare и caceelere, означающих «резать», «рассекать».

Термином «малое кесарево сечение» обозначают абдоминальное кесарево сечение при беременности до 28 нед, когда плод еще нежизнеспособен.

Термином «влагалищное кесарево сечение» называют операцию, при которой доступ в матку создается влагалищным путем, после рассечения шейки матки и нижнего ее сегмента.

Вопрос о показаниях к кесареву сечению прошел сложный путь эволюции в связи с развитием хирургии вообще и абдоминальной в частности, а также достижениями антисептики и асептики.

В настоящее время кесарево сечение производится в подавляющем большинстве случаев при так называемых относительных показаниях, когда не исключена возможность извлечения плода через влагалище (однако с риском для жизни плода и матери или одного из них).

Необходимо констатировать, что и в настоящее время, несмотря на применение антибиотиков, угроза инфекции представляет основную опасность операции абдоминального кесарева сечения.

Разнообразные методы операции кесарева сечения можно разделить на две группы: внутрибрюшинные методы и внебрюшинные.

К первой группе относятся: 1) абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки; 2) так называемое классическое (абдоминальное) кесарево сечение с разрезом тела матки; 3) абдоминальное кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейна — Порро). В настоящее время операцией выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Кесарево сечение с поперечным вскрытием матки в нижнем его сегменте. Операция состоит из четырех моментов.

При этой операции после рассечения передней брюшной стенки по средней линии ниже пупка отделяют брюшную полость салфетками и вскрывают матку посредством продольного срединного разреза (10—12 см) в области передней поверхности ее тела.

После разрыва оболочек плод и послед извлекают рукой. Стенку матки зашивают послойно в три этажа: два мышечно-мышечных и один серозно-серозный или мышечно-серозный. Брюшную рану зашивают послойно.

Операция кесарева сечения с последуюшей ампутацией.матки была предложена в 1876 г. Г. Е. Рейном (в эксперименте), а затем Порро, поэтому правильно называть ее операцией Рейна — Порро, а не операцией Порро, как считали раньше.

Операция Рейна — Порро теперь производится лишь в исключительных случаях: а) при глубоких нарушениях стенки матки вплоть до разрыва ее — при преждевременной отслойке детского места; б) при наличии множественных миоматозиых узлов в матке; в) в исключительных случаях грозного, не поддающегося никаким средствам агонического кровотечения; г) при истинном приращении плаценты.

Экстирпация матки сразу же после кесарева сечения производится: а) при сочетании рака матки и беременности; б) при весьма редкой патологии— placenta cervicahs, placenta accreta.

Сравнивая все описанные выше мотоды абдоминального кесарева сечения, необходимо указать, что операцией выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте матки с поперечным, реже продольным вскрытием ее стенки.

После кесарева сечения в нижнем сегменте лучше заживает рана, легче достигается хорошая перитонизация, большая прочность рубца матки, чем после классического (корпорального) кесарева сечения; реже наблюдаются послеоперационные осложнения.

Таким образом, показания к корпоральному кесареву сечению возникают редко: 1) при сочетании беременности с множественной миомой матки; 2) при операции на умирающей или умершей женщине; 3) при предлежании плаценты (если акушер не имеет достаточного хирургического опыта).

Операция Рейна — Порро и кесарево сечение с последующей экстирпацией матки имеют в настоящее время очень редкие показания.

Все способы кесарева сечения, применяемые в случае инфекции, не могут быть признаны удовлетворительными. В настоящее время в ряде родовспомогательных учреждений при угрозе развития инфекции по особым показаниям производят экстраперитонеальное (внебрюшинное) кесарево сечение.

Преимуществом этого метода является предупреждение послеоперационного перитонита, ранения органов брюшкой полости, меньшая кровопотеря и др. Однако техника экстраперитонеального кесарева сечения более сложна, чем интраперитонеального, и поэтому операция может производиться только наиболее опытными специалистами.

Рассечение брюшной стенки обычно не вызывает осложнений. Необходимо, однако, помнить о высоком расположении дна мочевого пузыря (на 6—10 см над лобком) в конце беременности и особенно во время родов, поэтому надо быть особенно осторожным при продолжении разреза брюшины по направлению к лобку.

При повторном чревосечении могут возникнуть большие затруднения вследствие образования спаек матки с париетальной брюшиной, кишечником, сальником; необходима четкая ориентация в анатомических соотношениях.

Рассечение стенки матки может сопровождаться значительной кровопотерей, если разрез произведен в месте имплантации плаценты (placenta caesarea). В этих случаях необходимо быстро отслоить рукой плаценту, вскрыть плодные оболочки и извлечь плод, а затем послед.

Кровотечение останавливают путем введения в толщу матки питуитрина (1 мл), эргометрина, метилэргометрина, окситоцина; при значительной кровопотере показано переливание крови уже во время операции.

Прежде всего нужно согреть больную, обеспечить внимательный уход за ней и наблюдение с целью выявления возможных осложнений (рвота, нарушение сердечно-сосудистой деятельности в связи с наркозом, гипотоническое маточное кровотечение) и борьбы с ними.