Гемолитическая болезнь новорожденных является следствием изоиммунизации, вызванной несовместимостью крови матери и плода. В 80—85% случаев гемолитическая болезнь новорожденных — результат изоиммунизации по резус-фактору и в 20—15% случаев — по системе АВО.
Если женщина с резус-отрицательной кровью беременна плодом, унаследовавшим резус-положительную кровь отца, у нее может наступить сенсибилизация организма с образованием антирезус-аитител. Антитела во время беременности образуются не у всех женщин с резус-отрицательной кровью, а лишь у 15%.
Наиболе часто антитела образуются до наступления беременности в результате предшествовавших переливаний крови без учета резус-фактора. В образовании антител имеют значение проницаемость плацентарного барьера для эритроцитов плода и повторность беременностей.
Сенсибилизация при первой беременности наблюдается реже, чем при повторных беременностях. Но у ⅓ женщин без предварительных переливаний крови сенсибилизация наступает при первой беременности.
Сочетание резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца встречается в 13% случаев. При резус-конфликте возникает такой тип антител, которые соединяются с антигенами эритроцитов, не вызывая агглютинации.
Это скрытые агглютинирующие антитела; их называют еще блокирующими, или неполными, антителами. Ввиду того что неполные антитела имеют меньшую относительную молекулярную массу и легко проходят через плаценту, то возникновение гемолитической болезни связывают главным образом с этим типом антител.
Помимо этих антител, выделяют еще полные, агглютинирующие эритроциты (истинные агглютинины) и неполные, блокирующие.
Для обнаружения свободных антител в крови матери используется непрямая проба Кумбса, а для обнаружения фиксированных эритроцитами ребенка блокирующих антител — прямая проба Кумбса.
Сыворотка Кумбса получается путем иммунизации кроликов глобулином человека. Эритроциты ребенка, страдающего гемолитической болезнью, отмывают в солевом растворе, после чего к ним добавляют сыворотку Кумбса.
Прямая проба Кумбса оценивается по выраженности агглютинации эритроцитов одним или 2—4 крестами, а также отмечается время появления агглютинации: на 1—5-й минуте.
С целью профилактики гемолитической болезни новорожденных необходимо определять резус-принадлежность у всех беременных и исследовать их кровь на антитела. При появлении антител в крови матери во время беременности задолго до родов возникают наиболее тяжелые формы заболевания плода.
Клинические формы гемолитической болезни новорожденного: 1) универсальная водянка плода; 2) желтушная форма; 3) анемическая форма.
Приблизительно в 30% случаев заболевание, вызванное резус-несовместимостью, начинается еще во внутриутробном периоде. При тяжелых формах болезни возможна внутриутробная гибель плода. Плацента при наличии гемолитической болезни у плода увеличена, отечна.
У плода отмечаются очаги экстрамедуллярного гемопоэза и вследствие этого увеличение печени и селезенки. В крови новорожденного обнаруживаются эритробласты, поэтому заболевание носит также название эритробластоза.
Наиболее тяжелая форма гемолитической болезни — универсальная водянка плода, который при этом умирает или внутриутробно, или в процессе родов. Плод отечный, крупный, во всех полостях у него имеется отечная жидкость: гидроторакс, гидроперикардит, асцит; печень и селезенка резко увеличены, значительная желтуха с прокрашиванием подкорковых ядер мозга, значительный отек тканей мозга.
Желтушная форма гемолитической болезни наиболее часто встречается в сочетании с анемическим компонентом: у новорожденного вследствие изоиммуиизации происходит гемолиз с распадом эритроцитов и накоплением пигмента — билирубина.
В норме у здорового новорожденного содержание гемоглобина в пуповинной крови должно быть не ниже 90 единиц по Сали (150 г/л), а билирубина не выше 0,02—0,03 г/л.
Снижение уровня гемоглобина ниже 90 единиц и содержание билирубина выше 0,04 г/л в первые минуты жизни ребенка, имеющего резус-фактор в крови и рожденного женщиной с резус-отрицательной кровью, указывают на наличие гемолиза в крови.
Диагноз гемолитической болезни подтверждается иммунологическими исследованиями: определением резус-принадлежности плода прямой пробой Кумбса, проводимой с эритроцитами ребенка.
При содержании билирубина в сыворотке крови 0,04 г/л наступает желтушное окрашивание кожи; печень и селезенка у новорожденного с гемолитической болезнью увеличены, содержание гемоглобина ниже 90 единиц по Сали, в крови находят эритробласты — нормофильные, оксифильные; резус-фактор в крови обнаруживается, прямая реакция Кумбса положительная.
Наличие перечисленных выше признаков даст основание для установления диагноза гемолитической болезни.
Единственным надежным и эффективным методом лечения гемолитической болезни новорожденных является заменное переливание крови, которое производится тотчас после рождения ребенка.
Показаниями к первому заменному переливанию являются: увеличение содержания билирубина выше 0,04 г/л, снижение гемоглобина ниже 90 единиц по Сали (150 г/л), обнаружение резус-фактора в крови и положительная прямая проба Кумбса.
Заменное переливание крови осуществляется из расчета 180—200 мл донорской крови на I кг массы тела ребенка, т. е. 550—6Q0 мл крови на одну операцию. Для заменного переливания используется свежая резус-отрицательная кровь 0(1) группы или той же групы, что у ребенка, приготовленная по рецепту № 7.
Благодаря заменному переливанию из организма ребенка выводят резус-антитела, а оставшиеся антитела являются неопасными для введения в круг кровообращения резус-отрицательных эритроцитов донора.
Техника заменного переливания крови. В пупочную вену вводят эластический катетер и через него дробными порциями шприцем емкостью 20 мл выводят кровь ребенка и замещают ее кровью донора.
В последующие дни после рождения ребенка осуществляется контроль за содержанием билирубина и гемоглобина. При повышении уровня билирубина до 0,12 г/л на 2-е сутки и до 0,20 г/л на 3—5-е сутки осуществляется повторно обменное переливание крови.
С целью борьбы с билирубинемией 2—3 раза в сутки проводят внутривенные вливания плазмы и поливинилпирролидона (неокомпенсан) из расчета 10 мл/кг на одно вливание. В комплекс лечения гемолитической болезни входят преднизолон (1 мг/кг в сутки) и витамины группы В.
В комплексном лечении гемолитической болезни новорожденных применяются капельные вливания — внутривенные и виутрижелудоч-ные, производимые с помощью катетера, введенного в желудок, а также облучение ребенка светом лампы с длиной волны 42 нм.
При гемолитической болезни наблюдается анемия в период новорожденности в первом полугодии жизни. Для ее лечения проводят обычные терапевтические мероприятия.
Обменное переливание крови, внутривенное вливание плазмы и поливинил пиррол идона предотвращают билирубиновую интоксикацию мозга и прокрашивание подкорковых ядер.
У детей, которым не было вовремя произведено обменное переливание крови, могут быть тяжелые последствия, связанные с билирубиновой энцефалопатией, которая в дальнейшем выражается в хореатетозах и церебральных параличах.
Одна треть детей, страдающих церебральными параличами, перенесли гемолитическую болезнь и не получили своевременно правильного лечения.
Смертность новорожденных от гемолитической болезни стоит на 4-м месте после асфиксии, родовой травмы и врожденных уродств. Важно дифференцировать гемолитическую болезнь от физиологической желтухи новорожденных.
При гемолитической болезни по резус-фактору и системе АВО имеются иммунологические изменения, указывающие на наличке изоиммунизации по этим системам: различие резус-фактора и групповой принадлежности матери и плода, положительные иммунологические пробы с эритроцитами ребенка, указывающие на резус-сенсибилизацию (прямая проба Кумбса) или на групповую изосенсибилизацию (проба Розенфельда).
В крови матерей, у которых дети родились с гемолитической болезнью по резус-несовместимости, обнаруживают резус-антитела, в крови матери при АВО-несовместимости — групповые иммунные антитела в повышенном титре.
При дифференциальной диагностике гемолитической болезни и физиологической желтухи нужно помнить, что желтуха при гемолитической болезни наступает более рано — в 1—2-е сутки.
При атрезии желчных путей и паренхиматозном гепатите, который возникает при цитомегалии, содержание прямого билирубина (диглюкуронид и моноглюкуронид) в крови также повышено, поэтому для дифференциального диагноза необходимо фракционное определение билирубина.
