Асфиксия новорождённого

Асфиксия плода и новорожденного — особое патологическое состояние, которое возникает в связи с прекращением или уменьшением поступления кислорода, причем кислородное голодание является лишь начальным звеном, приводящим к нарушению метаболических процессов в клетках и тканях и к развитию ацидоза.

Нарушение маточно-плацентарного кровообращения и уменьшение поступления кислорода к плоду во время как беременности, так и родов возникает вследствие различных заболеваний матери (порок сердца, анемия, гипертоническая болезнь и др.), а также патологического течения беременности и родов (токсикозы, угроза выкидыша и т. д.).

Асфиксия плода часто наступает при патологическом течении родов и связанных с этим акушерских операциях. Начавшаяся асфиксия плода может повлечь за собой тяжелую асфиксию новорожденного.

Под асфиксией новорожденного принято понимать такое состояние, когда после рождения дыхание у ребенка отсутствует или имеет нерегулярный характер в виде отдельных судорожных или поверхностных дыхательных движений при наличии сердечной деятельности.

Асфиксия является предрасполагающим фактором, приводящим к развитию родовой травмы,— разрыву тканей мозга, находящихся в гипоксическом состоянии.

В настоящее время рекомендуется определять состояние новорожденного по шкале Апгар.

Оценка проводится в первую минуту после рождения по пяти наиболее важным клиническим признакам: сердечный ритм, дыхательная активность, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус, окраска кожи. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе: 0, 1, 2.

Клиническая оценка состояния новорожденного складывается из суммы, полученной по пяти признакам. Здоровые новорожденные имеют по этой шкале оценку 10—7 баллов, дети, рожденные в легкой асфиксии, получают оценку 6—5, дети с проявлениями асфиксии средней тяжести — 5, а при тяжелой асфиксии оценка ниже 4 баллов.

При клинической смерти оценка 0. Показатели кислотно-щелочного состояния крови у новорожденных находятся в соответствии с оценкой по шкале Апгар. Считают, что оценка по шкале Апгар более точна, чем определение степени асфиксии (см. схему).

При определении состояния новорожденного необходимо учитывать не только время появления первых дыхательных движений, но и длительность внутриутробной асфиксии и хронической гипоксии плода.

Состояние детей, родившихся в легкой асфиксии, а иногда и без асфиксии, может быть тяжелым, так как у ребенка, перенесшего внутриутробную асфиксию, снижаются приспособительные реакции, что при длительных нарушениях приводит к изменениям тканевого обмена и приступам вторичной асфиксии.

Схема определения состояния новорожденного по шкале Апгар

В последние годы установлено, что организм плода при нормальном течении беременности находится в условиях сниженного газообмена и умеренного метаболического ацидоза. Содержание кислорода в крови из пупочной вены (артериальная кровь) равно 70,0±15,0%, в венозной крови — 546+21,4%.

У плода имеется малое количество щелочных резервов и буферных оснований с накоплением в крови недоокислеиных продуктов тканевого обмена. рН артериальной крови 7,26±0,08 и венозной 7,23+0,06.

При физиологическом течении родов меняются условия газообмена у матери и маточно-плацентарное кровообращение, особенно во время потуг, снижается содержание кислорода. В артериальной крови оно составляет 55,0±21,2%, в венозной — 36±17,9%.

У новорожденных, родившихся в асфиксии, наблюдается декомпенсированный метаболический ацидоз, а искусственная вентиляция легких не гарантирует мозг от повреждений, если продолжается ацидоз.

Введение в вену пуповины 4—8 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия и 20 мл 10% раствора глюкозы новорожденным с патологическим ацидозом сопровождается выравниванием кислотно-щелочного состояния, предупреждает повторные приступы асфиксии в последующие дни и благоприятно сказывается на состоянии ребенка.

Введение щелочных растворов матери во время беременности и новорожденному при рождении является одним из методов профилактики и лечения асфиксии плода и новорожденного и предупреждения повреждений головного мозга при нарастающем ацидозе.

Мероприятия по оживлению новорожденных должны быть направлены на быстрейшее обеспечение внешнего дыхания и устранение тканевого метаболического ацидоза. Прежде всего необходимо освободить дыхательные пути от слизи путем отсасывания с помощью резинового баллона с наконечником, водоструйного или вакуум-отсоса, которые присоединяются к катетеру или интубатору.

Отрицательное давление не должно превышать 100 мм вод. ст. Если после отсасывания слизи у ребенка появляется самостоятельное дыхание и оценка по шкале Апгар не ниже 7, можно не применять других мероприятий. При наличии у ребенка выраженного цианоза, снижении мышечного тонуса и рефлексов, брадикардии приступают к немедленному искусственному дыханию с помощью ручного (РДА-I) или электрического («Лада», «Вита») аппарата.

Удобнее проводить интубацию с помощью детского ларингоскопа, однако можно вводить интубатор «по пальцу». II пальцем левой руки нащупывают надгортанник, который ощущается в виде мягкого валика, поперечно расположенного сразу за корнем языка; вход в гортань определяется в виде узкой щели, расположенной перпендикулярно к надгортаннику между двумя черпалонадгортанными связками, и сзади вход в пищевод.

Кончиком II пальца закрывают вход в пищевод. Интубатор вводят вдоль согнутого пальца во вход в гортань и продвигают далее на 2—3 см. О правильности введения интубационной трубки свидетельствуют экскурсии грудной клетки и наличие дыхательного шума.

При легкой форме асфиксии аппаратное дыхание может осуществляться с помощью маски. Давление искусственно нагнетаемого воздуха не должно превышать 200 мм вод. ст. Частота искусственных дыханий 20—30 в минуту.

Искусственное дыхание сопровождается раздуванием альвеол и в ответ по рефлексу Геринга — Брайера возбуждается дыхательный центр. Воздух, доставляемый в легкие, обеспечивает поступление кислорода в кровь, циркулирующую в легочных капиллярах; таким образом уменьшаются гипоксемия и тканевая гипоксия.

Аппаратное искусственное дыхание продолжают до установления самостоятельного регулярного дыхания. Если самостоятельное дыхание не появилось в первые полчаса, то чем дольше длится попытка восстановления самостоятельного дыхания, тем хуже ближайший и отдаленный прогноз для ребенка.

Одновременно с проведением аппаратного дыхания применяется разработанный Л. С. Персианиновым метод введения 3 мл 10% раствора хлорида кальция и 5 мл 20% раствора глюкозы в артерию пуповины.

В редких случаях после безуспешного применения вливаний в пупочную артерию гипертонических растворов кальция и глюкозы приходится прибегать к вливанию крови.

Он осуществляется с помощью той же иглы, через которую вводили раствор хлорида кальция, соединив ее с системой длявнутриартериального введения 35—40 мл крови. Обычно применяют консервированную кровь 0(1) группы, лучше всего резус-отрицательную.

В настоящее время Л. С. Персианинов рекомендует с целью оживления вводить в пупочную вену 10—5 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия вместе с 20 мл 20% раствора глюкозы.

Ребенку, перенесшему асфиксию, обеспечивается покой. Оксигенотерапия осуществляется с помощью кислородной палатки ДКП-1 или кислородной установки. Борьба с ацидозом достигается путем внутривенного введения по 4—8 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия с 20 мл 40% раствора глюкозы под контролем кислотно-щелочного состояния.

Необходимо применение противогеморрагических средств: 10% раствор хлорида кальция внутрь по 5 мл 4 раза в день, рутин и викасол по 0,002 г 2 раза в день.

Новорожденным, перенесшим тяжелую асфиксию, проводится инфузионная терапия путем катетеризации яремной или подключичной вены. Введение эластического катетера в вену пуповины осуществляется в строго стерильных условиях в связи с риском инфицирования, который возрастает по мере увеличения времени нахождения катетера в вене.

Введение жидкости новорожденным, перенесшим асфиксию и родовую травму, необходимо для восстановления микроциркуляции, улучшения тканевого дыхания, восполнения потерь жидкости и нормализации объема циркулирующей крови.

На 1 кг массы тела ребенка капельно вводится 30 мл жидкости. Рекомендуется коктейль из следующих компонентов: реополиглюкина, плазмы, раствора глюкозы. Ввиду того что при асфиксии нарушается выведение жидкости из организма, необходимо применять средства, усиливающие диурез.

Наиболее выраженный эффект дает фуросемид (лазикс) в дозе 1—3 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Назначают также 0,1 мл кордиамина 2 раза в день.

Направленность терапии зависит от клинических проявлений нарушения мозгового кровообращения. При возбуждении целесообразно применять вещества, снижающие общую возбудимость: фенобарбитал (люминал) по 0,001 г 2 раза в день, 0,5% раствор бромида натрия по 3 мл 1—2 раза в день, 2,5% раствор аминазина по 0,1—0,2 мл (из расчета 0,001 г/кг в сутки).

Если выражены явления отека головного мозга, необходимо проводить дегидратационную терапию путем внутривенного введения плазмы и 20% раствора глюкозы из расчета 10 мл на 1 кг массы тела.

Для лечения тяжелых гипоксических состояний и родовой травмы у новорожденных показана гипербарическая оксигенация. Физиологической основой воздействия кислорода под повышенным давлением является увеличение концентрации растворенного в плазме кислорода.

В таких условиях весь гемоглобин переходит в оксигемоглобин и снабжение тканей кислородом увеличивается. Для проведения гипербарической оксигенации создана отечественная модель барокамеры для новорожденных.

Необходимость ранней диагностики проявлений поражения центральной нервной системы ребенка, перенесшего асфиксию, и ранней их терапии диктуется тем, что асфиксия оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее его развитие.

Дети, перенесшие асфиксию, нуждаются в тщательном неврологическом обследовании и наблюдении за их развитием.

При наличии церебральных параличей детей следует стационировать в специальные неврологические отделения, причем в медицинской документации необходимо указывать длительность внутриутробной асфиксии и асфиксии при рождении, особенности родового акта и течение периода новорожденное.