В настоящее время показания к подобному вмешательству возникают редко. К ним относятся: 1) тяжелые прогрессирующие заболевания сердечно-сосудистой системы; 2) тяжелые формы токсикозов беременности, не поддающиеся стационарному лечению (например, нефропатия или преэклампсия); 3) преждевременная отслойка плаценты; 4) внутриутробная смерть плода; 5) резус-несовместимость матери и плода; 6) тяжелые формы наследственных заболеваний.
При позднем аборте и искусственных преждевременных родах применяются следующие методы: 1) искусственное возбуждение родовой деятельности; 2) заоболочечное вливание жидкости; 3) кесарево сечение, влагалищное и малое.
Выбор метода зависит от заболевания, требующего вмешательства, общего состояния больной, срочности показаний к вмешательству.
Искусственное возбуждение родовой деятельности.
Показания: 1) мертвый плод; 2) резус-конфликт между матерью и плодом (в 35— 36 нед беременности, профилактически в интересах плода); 3) переношенная беременность (42 нед и больше); 4) пузырный занос.
Для возбуждения родовой деятельности применяют комплекс следующих мероприятий: 1) расширение канала шейки матки металлическими расширителями до № 14—24 в зависимости от срока беременности; 2) вскрытие плодных оболочек; 3) введение окситоцина, а также простагландинов, которые обладают способностью стимулировать матку женщины как при любом сроке беременности, так и вне ее.
При 13—14-недельной беременности наиболее целесообразным методом прерывания является экстраамниональное введение простагланднна, при беременности свыше 14 нед — интраамниональное введение его.
Операция внеоболочечного вливания жидкости имеет ряд серьезных отрицательных сторон: 1) опасность общей и водной интоксикации, острой почечной недостаточности, нарушений свертывающей системы крови, трансплацентарного кровотечения, некроза миометрия; 2) длительное течение аборта, в среднем 34 ч; 3) частая необходимость применения дополнительных хирургических вмешательств. Применение этой операции не рекомендуется.
Влагалищное кесарево сечение (sectio caesarea vaginalis). В настоящее время применяют два способа операции:
- Влагалищное кесарево сечение с рассечением передней стенки шейки матки и нижнего маточного сегмента. Операция состоит из четырех моментов: 1) рассечение влагалищной стенки и отсепаровка мочевого пузыря; рассечение нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание операционной раны матки и влагалища.
- Влагалищное кесарево сечение со вскрытием матки на небольшом участке выше внутреннего маточного зева. Эта операция является методом выбора при необходимости прервать беременность сроком до 6 мес. Она имеет то большое преимущество, что при ней не повреждается область внутреннего зева, канала шейки матки и создаются условия, значительно облегчающие восстановление операционной раны.
Обе эти операции производятся в настоящее время редко (некоторая сложность техники, опасность повреждения мочевого пузыря, образование рубца на матке).
Малое кесарево сечение. Под этим термином следует понимать операцию абдоминального кесарева сечения при беременности до 7 акушерских месяцев.
Показания к операции: 1) необходимость прерывания беременности по медицинским показаниям, когда характер заболевания требует одновременной стерилизации, а также при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Вопрос о необходимости стерилизации может быть разрешен лишь консультативно: заключение консилиума из 3 врачей (с обязательным участием акушера-гинеколога) должно быть оформлено актом, который заносится в историю болезни за подписью всех консультантов. Стерилизация может быть произведена только с согласия больной.
2) Сочетание беременности (которую показано прервать по медицинским показаниям) и доброкачественных или злокачественных новообразований (кистома яичника, рак), по поводу чего показано хирургическое вмешательство.
В этих случаях (как при доношенной беременности или во время родов) следует
предпочесть кесарево сечение со вскрытием матки в нижнем ее сегменте.
Корпоральное кесарево сечение показано при необходимости одновременно произвести
ампутацию или экстирпацию матки.
